Rehabilitacja wczesna
Chory, który trafia na oddział udarowy, zostaje w pierwszej kolejności zdiagnozowany i poddany leczeniu. Następnie wdraża się metody profilaktyki wtórnej i rozpoczyna wczesną rehabilitację. Wczesna rehabilitacja powinna rozpocząć się już w ciągu pierwszych 24-48 godzin od przyjęcia do szpitala.
Zdarza się, że rodzina chorego ma wrażenie, że takiej wczesnej rehabilitacji nie stosowano. Wynika to najczęściej z tego, że większość ludzi wyobraża sobie rehabilitację jako ćwiczenia prowadzone na sali gimnastycznej. Tymczasem we wczesnym etapie, szczególnie jeżeli stan pacjenta jest ciężki, należy rozpocząć od rehabilitacji biernej, która nie jest tak spektakularna.
Jeśli jest to możliwe (jeśli stan kliniczny pacjenta na to pozwala) zespół terapeutyczny wdraża kolejne etapy pionizacji: począwszy od uniesienia zagłówka łóżka, sadzania chorego na łóżku, czy siadania ze spuszczonymi z łóżka nogami. Rehabilitację w takim zakresie powinno się ją zaczynać już od pierwszego dnia pobytu na oddziale – oczywiście pod warunkiem, że stan ogólny i wydolność oddechowa i krążeniowa pacjenta pozwalają na to.
U zdecydowanej większości chorych nie ma żadnych przeciwwskazań do rozpoczęcia takiej wczesnej rehabilitacji w pierwszych dobach po udarze. Jest ona prowadzona nawet wtedy, gdy udar był bardzo rozległy. Rehabilitacja bierna powinna być prowadzona nawet wówczas, gdy zespół terapeutyczny przewiduje, iż pacjent będzie w przyszłości osobą niesamodzielną, a nawet będzie wymagał dalszej opieki np. w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.
Rehabilitacja bierna we wczesnej fazie ma na celu przede wszystkim zapobieganie powikłaniom, stymulację procesów neuroplastyczności przez aktywność fizyczną oraz jak najwcześniejszą odbudowę funkcji ciała.
Cele terapeutyczne
Rehabilitacja rozpoczyna się od tego, że zespół terapeutyczny – terapeuta, wspólnie z lekarzem, ustalają wstępne cele terapeutyczne. Jeśli stan chorego pozwala na to, by się z nim komunikować cele takie ustala się wspólnie z pacjentem.
Większość chorych określa zazwyczaj swoje pierwsze cele jako: „chcę chodzić i być samodzielny”. To naturalne, że chory, nawet jeżeli ma głęboki niedowład, chce być przede wszystkim sprawny i samodzielny.
Zadaniem zespołu terapeutycznego jest jednak wyznaczyć takie cele, które są realne do osiągnięcia w danym momencie. Rozpoczyna się więc od tego, by pacjent był samodzielny w obrębie łóżka – by doszedł do sprawności, która pozwoli mu samodzielnie, czy też z niewielką pomocą zmieniać pozycje na łóżku.
Nie chodzi o to, by zniechęcać pacjenta, należy jednak poinformować go już we wczesnej fazie określić jakie są realne szanse na poprawę w danym czasie, określić wstępny cel. np.: „przez najbliższy tydzień będziemy pracować nad zmianami pozycji na łóżku”.
Cele terapeutyczne są modyfikowane i rozwijane w trakcie postępu terapii.
Zmiana możliwości władania swoim własnym ciałem w przypadku udaru jest tak nagła i tak duża, że chory często nieświadomie reaguje nieadekwatnie do realnych możliwości i mówi: „interesuje mnie tylko chodzenie, nic pomiędzy”.
Taka postawa jest naturalna, ponieważ bardzo trudno jest zrozumieć, dlaczego nagle nie możemy chodzić, chociaż wczoraj, czy nawet godzinę temu poruszaliśmy się, jak każdy w pełni sprawny człowiek.
Dla większości chorych samodzielność w wykonywaniu codziennych czynności i samodzielny chód są priorytetem.
W przypadku, kiedy udar dotyczy obejmuje struktury mózgu odpowiedzialne za mowę – czyli występują zaburzenia językowe o charakterze afazji, z pacjentem niejednokrotnie nie można porozumieć się w wystarczającym zakresie (czasem nawet wcale), by przedstawić mu nasze cele terapeutyczne. Wtedy proces rehabilitacji bywa utrudniony. Tym niemniej, zespół terapeutyczny musi starać się przekazać pacjentowi co w danej chwili chce osiągnąć.
Zapobieganie wtórnym powikłaniom
Bardzo ważną kwestią związaną z wczesną rehabilitacją jest zapobieganie wtórnym powikłaniom, które wynikają z unieruchomienia, tzn. zakrzepowe zapalenie żył, zatorowość płucna, depresja, spastyczność i przykurcze, infekcje, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, odleżyny, podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego i zespół bolesnego barku.
Do powichnięcia w stawie łopatkowo-ramiennym i rozwoju zespołu bolesnego barku może przyczynić się niewłaściwa opieka. Mogą się one przydarzyć, gdy chorym opiekuje się nie przeszkolony odpowiednio personel, czy też nieświadomi zagrożenia członkowie rodziny.
Rozwój tych powikłań związany jest z głębokim niedowładem kończyny górnej. Kończyna niedowładna jest ciężka, a mięśnie, które normalnie odpowiadały za utrzymanie właściwej pozycji w stawie, nie są w stanie temu sprostać, bo są niedowładne. We wczesnej fazie po udarze, u chorego występuje obniżone napięcie mięśniowe, dlatego nawet pozornie proste czynności jak: zmiana pozycji ciała, czy ubieranie chorego mogą spowodować wtórne mikrourazy.
Nieumiejętne zmiany pozycji ciała pacjenta poprzez pociąganie za jego niedowładną kończynę górną mogą się do rozwoju tego powikłania przyczyniać. Powstające mikrourazy powodują, że zespół bolesnego barku może rozwinąć się szybciej i może być cięższy, a to z kolei utrudnia późniejszą rehabilitację, bo pacjent dodatkowo ogranicza ruch ze względu na ból.
Diagnoza neuropsychologiczna
We wczesnej fazie leczenia po udarze niezbędne jest także przeprowadzenie diagnozy neuropsychologicznej, która pozwala ocenić, czy u pacjenta występują zaburzenia funkcji poznawczo-behawioralnych oraz ocena logopedyczna, która pozwala stwierdzić, czy w danym przypadku występują zaburzenia połykania, zaburzenia mowy, które poprzez wymagają stosowania terapii logopedycznej.
Czas hospitalizacji
Hospitalizacja na oddziale udarowy trwa różnie długo. W praktyce najkrótszy okres trwa zwykle około 9 -12 dni.
Konsultacja medyczna artykułu:
Dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz
II Klinika Neurologiczna IPiN w Warszawie