Celem rehabilitacji po przebytym udarze mózgu jest usprawnienie pacjenta i przywrócenie utraconych w wyniku udaru funkcji. Wśród osób, które przeżyły udar mózgu, około jedna trzecia jest niepełnosprawna i wykazuje zaburzone zdolności poznawcze i psychiczne. Po zakończeniu rehabilitacji istnieje silna potrzeba stworzenia planów indywidualnej opieki oraz skoordynowanego wsparcia. Rehabilitacja może być prowadzona w oddziałach szpitalnych, w ośrodku dziennym oraz w warunkach ambulatoryjnych (i domowych).
Podstawowe aspekty kompleksowego funkcjonowania oddziałów udarowych obejmują specjalistyczną opiekę lekarską, wykwalifikowaną opiekę pielęgniarską i specjalistyczną rehabilitację. Rehabilitacja obejmuje terapię funkcjonalną oraz terapie mowy, w razie potrzeby z udziałem psychologów i pracowników socjalnych. Rehabilitacja po udarze mózgu powinna być zalecania przy wypisie ze szpitala do kontynuowania w warunkach ambulatoryjnych.
„Odpowiednia rehabilitacja powinna zawierać: Ciągłe i coraz intensywniejsze ćwiczenia – na przykład dla pacjentów z afazją może to oznaczać intensywne treningi przez dłuższy czas. Trening Czynności Codziennych (ADL), który może być korzystny nawet do roku po udarze. Trening poprawiający sprawność i kondycję fizyczną u osób po udarze, najlepiej z dostępem do terenów zielonych. Chociaż dowody na korzyści płynące z rehabilitacji trwającej dłużej niż rok są niewielkie, to wciąż mogą być widoczne przez długi czas po udarze, a potrzeby chorego będą się zmieniać w czasie. Dlatego nigdy nie jest za późno na rehabilitację.” (Bibliografia: https://www.safestroke.eu/wp-content/uploads/2019/05/sap-polish-s.pdf
„Udar mózgu. Plan działania dla Europy 2018-2030” Stroke Alliance for Europe Rue Washington 40 1050, Bruksela, Belgia SAFE).
1/ Rehabilitacja po udarze mózgu wg wytycznych ESO1 Wytyczne są aktualizacją zaleceń European Stroke Initiative (EUSI) i obejmują zarówno udar niedokrwienny mózgu, jak i napad przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA).
Ogólne zalecenia dot. Rehabilitacji po udarze mózgu
- Zaleca się przyjęcie na oddział udarowy w celu umożliwienia chorym z udarem otrzymywania skoordynowanej i wielodyscyplinarnej rehabilitacji (A2). Poprawia to wyniki leczenia wszystkich chorych, niezależnie od wieku i płci lub nasilenia objawów. Wielodyscyplinarny zespół wspierający wczesne wypisanie ze szpitala, doświadczony w leczeniu udaru, świadczący (co najmniej) opiekę lekarską, pielęgniarską, fizjoterapię i terapię zajęciową, może znacząco zmniejszyć liczbę dni spędzonych w łóżku u wybranych chorych z udarem mózgu, którzy wyjściowo mieli niewielkie lub umiarkowane upośledzenie.
- Zaleca się fizjoterapię, ale optymalne warunki jej prowadzenia nie zostały ustalone (A).
- Proponuje się wczesne podjęcie rehabilitacji, (C). Optymalny czas na wdrożenie usprawniania nie jest jasny, ale wiadomo, iż jest to kluczowy składnik opieki na oddziale udarowym. Jest to postępowanie dobrze tolerowane i nie powoduje zwiększonej częstości działań niepożądanych [18].
- W celu poprawienia nastroju zaleca się stosowanie leków i metody niefarmakologiczne (A).
- Należy rozważyć leczenie farmakologiczne nietrzymania afektu po udarze mózgu (B).
- Zaleca się stosowanie leków trójpierścieniowych lub przeciwdrgawkowych w leczeniu poudarowego bólu neuropatycznego u wybranych chorych (B).
- Obserwuje się zależność odpowiedzi od dawki, gdzie bardziej intensywna rehabilitacja wiąże się z lepszymi czynnościowymi wynikami leczenia. Jednak niejednorodność badań uniemożliwia formalny pomiar wielkości tego wpływu.
- U osób, które nie są w stanie uczestniczyć aktywnie w rehabilitacji, zaleca się wykonywanie ruchów biernych w celu zapobiegania przykurczom i odleżynom.
- Organizacja i jakość opieki mogą być ważniejsze, niż bezwzględna liczba godzin terapii. Porównaniu zespołów wielodyscyplinarnych ukierunkowanych na leczenie udaru i zwykłej rehabilitacji na oddziale szpitalnym, ukierunkowane zespoły osiągały lepsze wyniki leczenia przy znamiennie mniejszej liczbie godzin prowadzonej terapii.
- Terapia mowy i języka może optymalizować bezpieczne połykanie i pomóc w porozumiewaniu się, gdyż afazja i dyzartria są częstymi objawami wpływającymi niekorzystnie na jakość życia. Stwierdzono jednak niewystarczającą liczbę danych dobrej jakości dla zalecenia formalnych lub nieformalnych interwencji.
- Niewystarczające udzielanie informacji jest czynnikiem rokowniczym złej jakości życia chorych z udarem i ich rodzin. W miarę przechodzenia pacjenta z rehabilitacji, w warunkach szpitalnych do społeczności, zaangażowanie opiekunów i ich formalne szkolenie zmniejszają koszty osobowe i poprawiają jakość życia.
- W zależności od celów indywidualnych dla danych pacjentów właściwe może być uczestnictwo różnych innych terapeutów (dietetyków, ortoptystów i pracowników socjalnych), tzw. „wzbogacone otoczenie”, w procesie leczenia [15, 16]. 2/ Rehabilitacja po udarze mózgu wg wytycznych Grupy Ekspertów SCN PTN Wytyczne powstały na bazie poprzednich zaleceń opracowanych przez Grupę Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD (2008 r.) i dotyczą tak udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego mózgu. Przygotowując aktualizację polskiego algorytmu autorzy uwzględnili w nim, z jednej strony, odrębności panujące w naszym kraju (jak np. organizacja służby zdrowia, tradycje, dostęp do leków i procedur medycznych), a z drugiej własne doświadczenia.
- Każdy pacjent z udarem mózgu powinien być hospitalizowany na oddziale udarowym, zapewniającym kompleksową opiekę i rehabilitację (A).
- Pacjenci z umiarkowanym i lekkim udarem (stan funkcjonalny wg Wskaźnika Barthel powyżej 9 pkt., przy wartości maksymalnej 20 pkt.) powinni być objęci programem wczesnego wypisu (Early Supported Discharge – ESD) ze wsparciem środowiskowym jako uzupełnienie konwencjonalnej rehabilitacji szpitalnej, jako czynnik redukcji ryzyka zgonu lub ciężkiej niepełnosprawności (A).
- Interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny (lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuci, neuropsycholodzy, logopedzi, terapeuci zajęciowi, pielęgniarki i pracownicy socjalni) powinien na bieżąco wymieniać informacje i opinie o pacjentach i w okresie podostrym na oddziale rehabilitacji co najmniej raz w tygodniu spotykać się na formal nym posiedzeniu, by omówić problemy, wyznaczyć cele, monitorować postępy, planować wypisy (B).
- Informacje dotyczące udaru i rehabilitacji powinny być rutynowo dostępne dla pacjentów, a ich zakres dostosowany do indywidualnych potrzeb (A).
- Rehabilitacja czynna powinna być rozpoczęta tak szybko, jak to możliwe, natychmiast po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta (A), gdyż nie ma dowodów na szkodliwość bardzo wczesnej mobilizacji (poniżej 24 godzin), w tym pionizacji u pacjentów zarówno z udarem niedokrwiennym, jak i krwotocznym (B)3. Optymalny czas usprawniania chorego to pierwsze 3–6 miesięcy od momentu zachorowania, dlatego powinno się dążyć do maksymalnego wykorzystania tego czasu.
- Przystępując do rehabilitacji poza oddziałem udarowym należy określić, czy stan ogólny pacjenta jest dostatecznie stabilny, tzn. ocenić wydolność układu krążenia i oddechowego oraz wątroby i nerek, czy nadciśnienie tętnicze jest właściwie leczone, czy pacjent ma wyrównaną glikemię, czy nie ma aktywnego procesu zapalnego oraz czy pacjent toleruje pozycję siedzącą. Ponadto należy oszacować, czy chory jest w stanie – przynajmniej częściowo – uczyć się i brać czynny udział w procesie rehabilitacji. Jeżeli nie może sprostać powyższemu, zaleca się wypisanie pacjenta do domu lub rozważenie umieszczenia go w ośrodku opiekuńczym do czasu spodziewanej poprawy.
- Należy dążyć do stworzenia wielospecjalistycznych zespołów rehabilitacji środowiskowej wyspecjalizowanych w opiece udarowej. Takie zespoły – działające lokalnie – powinny przejmować opiekę nad pacjentami wypisywanymi z oddziałów udarowych i rehabilitacji udarowej, którzy tego potrzebują (A).
- Fizjoterapeuci nie powinni ograniczać swojej interwencji do jednej koncepcji, czy metody, ale dobierać środki terapeutyczne najbardziej przydatne dla danego pacjenta (B).
- Kinezyterapia jest jednym z czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia powtórnego udaru, a prowadzona w niepełnym zakresie zwiększa ryzyko wtórnych powikłań – przede wszystkim zakrzepowo-zatorowych i zapalnych.
- Fizykoterapia nigdy nie może być stosowana kosztem zmniejszenia zabiegów kinezyterapii. Ma ona jedynie wartość uzupełniającą.
- Wskazane jest, aby reedukacja ruchowa pacjenta odbywała się głównie w pozycjach wysokich, tzn. siedzącej i stojącej. Jeżeli to możliwe należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej, zwłaszcza w pierwszym okresie choroby.
- Stały – 24 godzinny – pobyt pacjenta na oddziale neurologicznym czy rehabilitacyjnym sprawia, że szczególną rolę w stymulacji ruchowej pełni personel pielęgniarski.
- Chorzy nieprzytomni oraz z nasilonym niedowładem lub porażeniem muszą mieć zapewnioną fizjoterapię obejmującą: zmiany pozycji w łóżku (min. co 2–3 godziny, z poprawnym ułożeniem wszystkich części ciała); bierne obracanie na boki, brzuch, bierne sadzanie i stawanie; ruchy bierne we wszystkich stawach; układanie kończyn w neutralnych pozycjach stawów oraz takich, które zapobiegają zastojowi żylnemu i limfatycznemu.
- Wszyscy pacjenci, którzy nie są samodzielni w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego powinni być objęci terapią zajęciową w szpitalu (B), a w środowisku zalecany jest trening indywidualny (A). Brakuje szerszych badań co do wyboru optymalnej metody pracy w ramach terapii zajęciowej.
- U wszystkich pacjentów z udarem, przed podaniem płynów lub pokarmów drogą doustną, należy wykonać przesiewowy test zdolności połykania (C). W przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na ryzyko aspiracji lub dysfagię, nie powinno się podawać pacjentowi pokarmów ani płynów doustnie do czasu pełnej diagnostyki przeprowadzonej przez logopedę lub lekarza.
- U wszystkich chorych z ostrym udarem mózgu zaleca się ocenę funkcji pęcherza moczowego poprzez pomiar częstości i objętości oddawania moczu, ocenę zalegania moczu po mikcji oraz ocenę objętości zalegającej w pęcherzu w przypadku bezmoczu (C).
- Zakładanie cewnika do pęcherza moczowego powinno być ograniczone tylko do niezbędnych sytuacji, takich jak: zatrzymanie moczu, ocena wydalania moczu, względy pielęgnacyjne, np. odleżyny), a nie rutynową procedurą (B).
- Należy dążyć do usunięcia cewnika Foleya w ciągu 48 godzin lub najszybciej jak to możliwe, aby uniknąć podwyższonego ryzyka infekcji dróg moczowych (B).
- U pacjentów z niedowładem kończyny górnej, u których istnieje ryzyko rozwinięcia podwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego, należy rozważyć elektrostymulację m. nadgrzebieniowego i m. naramiennego jako uzupełnienie konwencjonalnej terapii jak najwcześniej po udarze (A).
- Nie zaleca się stosowania ćwiczeń w systemie ciężarkowo-bloczkowym w celu zapobiegania lub leczenia zespołu bolesnego barku (A). Zaleca się przesiewowe badanie w kierunku depresji u wszystkich pacjentów rehabilitowanych z powodu udaru mózgu (B).
- W farmakologicznym leczeniu spastyczności stosuje się baklofen i tizanidynę, natomiast w terapii bólu neuropatycznego trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpadaczkowe. Inne zespoły bólowe (ból nocyceptywny) leczy się w sposób typowy, z uwzględnieniem ich przyczyny (np.: NLPZ).
- W celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich zaleca się podawanie małych dawek heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyn w dawce profilaktycznej podawanych podskórnie (A) oraz możliwie wczesne uruchamianie pacjentów (C). Pończochy przeciwzakrzepowe nie są skuteczne w profilaktyce tego powikłania u pacjentów po udarze mózgu [17].
Cel rehabilitacji po udarze mózgu
Celem rehabilitacji jest danie chorym szansy powrotu do normalnego życia oraz wykonywania możliwie jak największej liczby czynności bez niczyjej pomocy, pomimo występowania pewnych ograniczeń. Celem rehabilitacji jest podniesienie poziomu niezależności funkcjonalnej, zarówno w szpitalu, ale zwłaszcza w domu. Proces leczenia powinien być tak zaplanowany, aby uwzględniać wszystkie aspekty upośledzenia danej osoby. Zawsze należy pamiętać o tym, by osobę dotkniętą udarem traktować w sposób indywidualny, mając na uwadze jej osobistą motywację, zainteresowania i umiejętności.
(źródło: Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów i PRACOWNIKÓW PODSTAWOWEJ OPlEKl ZDROWOTNEJ)