W ostrej fazie udaru niedokrwiennego stosuje się dwie podstawowe metody terapii farmakologicznej oraz dwie metody chirurgiczne, które są stosunkowo nowe.
Metody farmakologiczne
Aspiryna
Podstawowym lekiem o udowodnionej skuteczności, stosowanym na dużej grupie pacjentów jest zwykła aspiryna, która zmniejsza śmiertelność oraz ryzyko niesprawności po udarze. W przypadku aspiryny możemy jednak mówić o efekcie znamiennym statystycznie, jednak niewielkim w perspektywie indywidualnego pacjenta.
Tromboliza
Od pewnego czasu pacjenci mogą korzystać z metody tzw. trombolizy dożylnej. To metoda dużo skuteczniejsza niż aspiryna, która zmniejsza ryzyko niesprawności oraz zgonu w wyniku udaru aż o 30 procent. Ta metoda leczenia, która polega na dożylnym podaniu choremu leku rozpuszczającego skrzeplinę zamykającą duże naczynie krwionośne w jego mózgu. Dzięki temu doprowadza się do przywrócenia ukrwienia i – w założeniu – powrotu funkcji, które są sterowane przez daną okolicę mózgu, w której nastąpił udar.
Warunkiem skuteczności tego leczenia jest zastosowanie go w ciągu maksymalnie 4,5 godziny (w wybranych przypadkach do 6 godzin) od momentu wystąpienia objawów udaru. Z tego powodu grupa pacjentów, którzy mogą otrzymać to leczenie jest ograniczona, nawet mimo tego, że pacjenci trafiają obecnie na oddziały udarowe o wiele szybciej niż kiedyś.
Metody chirurgiczne
Rekanalizacja mechaniczna
Ta metoda jest zupełną nowością, której skuteczność została jednak potwierdzona niedawno przez specjalistów zajmujących się leczeniem udarów. Na odbywającym się niedawno w USA zjeździe, ogłoszone zostały wyniki kolejnych badań, które pokazują, że tzw. mechaniczna rekanalizacja jest skuteczna. Metoda ta musi być zastosowana odpowiednio wcześnie – do 6, w niektórych przypadkach do 8, a w bardzo wyselekcjonowanych przypadkach maksymalnie do kilkunastu godzin od wystąpienia objawów udaru.
Przypomina ona metodę „balonikowania” stosowaną przy zawale serca, gdzie przez tętnicę udową dochodzi się do serca i otwiera się zamkniętą tętnicę. W przypadku udarów lekarze dochodzą do tętnicy mózgowej za pomocą specjalnych stentów i wyciągając je po rozłożeniu usuwają skrzeplinę, przez co ponownie udrażnia się tętnicę.
Metoda ta jest bardzo skuteczna – nawet ok. 50 procent pacjentów w porównaniu z chorymi nie leczonymi może po jej zastosowaniu uzyskać dobre rokowanie, przeżyć i być sprawnymi. Choć próby z tego typu systemami prowadzone są od kilkunastu lat, to jednak metoda jest nowością, której skuteczność potwierdzają właśnie wyniki najnowszych badań.
Zaletą tej metody jest także fakt, że proces leczenia może być bezpośrednio obserwowany przez lekarza. W trakcie zabiegu do naczyń krwionośnych pacjenta podawany jest specjalny kontrast, dzięki czemu udrażnianie się tętnicy jest widoczne na ekranie urządzenia monitorującego działającego na zasadzie lampy rentgenowskiej. W przypadku trombolizy, nie ma możliwości takiej obiektywnej kontroli procesu.
Chirurgiczna dekompresja
W bardzo rzadkich sytuacjach, kiedy udarowi towarzyszy masywny obrzęk mózgu, który zagraża uciśnięciem pnia mózgu odpowiedzialnego za podstawowe czynności życiowe, takie jak oddychanie, krążenie, jest tzw. chirurgiczna dekompresja. Zabieg polega na zdjęciu płata kostnego z głowy i umożliwienie obrzękniętej części mózgu wyprężenia się na zewnątrz, dzięki czemu pień mózgu zostaje oszczędzony.
Tego typu ucisk na pień mózgu w ok. 80 procentach przypadków prowadzi do śmierci chorego. Zabieg chirurgicznej dekompresji zmniejsza to ryzyko nawet trzykrotnie. Zabieg ten jest stosowany bardzo rzadko, ponieważ stosunkowo niewielka grupa pacjentów cierpi na kwalifikujący do niego duży obrzęk mózgu i jest ona dość trudna do zidentyfikowania. W Polsce zabieg ten stosowany jest już w kilku ośrodkach.
Metody chirurgicznego leczenia udarów, choć są już dostępne w Polsce, stosuje je tylko kilka ośrodków medycznych w Polsce ze względu na koszty, ponieważ nie są one refundowane.
Niebezpieczne powikłania
W leczeniu chorych w ostrej fazie udaru bardzo istotna jest też kontrola parametrów życiowych, jak ciśnienie tętnicze, czy poziom cukru we krwi oraz zapobieganie odleżynom i infekcjom (oraz ich leczenie jeśli wystąpią). Powstałe już po udarze powikłania, takie, jak zapalenie płuc, czy infekcje dróg moczowych, zatorowość płucna, czy zakrzepica żył głębokich mogą doprowadzić do pogorszenia stanu, a nawet być przyczyną śmierci pacjenta. Dlatego bardzo ważna jest dobrze zorganizowana rehabilitacja oraz opieka pielęgniarska.
Leczenie udaru po fazie ostrej
W późniejszej fazie leczenia, kluczową rolę w jego skuteczności odgrywają dwie kwestie: rehabilitacja, zarówno ruchowa, jak i psychologiczna, oraz zapobieganie kolejnym incydentom udarowym. Istotą występowania udaru niedokrwiennego mózgu jest tworzenie się wewnątrz naczyń krwionośnych skrzeplin, które je zatykają. Dlatego na tym etapie leczenia stosuje się leki przeciwzakrzepowe, powodujące rozrzedzenie krwi. Podstawowym lekiem jest tutaj także aspiryna oraz inne leki przeciwpłytkowe.
W około 20-30 procentach przypadków przyczyną udaru jest migotanie przedsionków, czyli zaburzenia rytmu serca. U takich pacjentów stosuje się silniejsze leki przeciwzakrzepowe – leki z grupy tzw. antagonistów witaminy K, które silnie rozrzedzają krew. Od kilku lat dostępne są także leki bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu, choć droższe, które nie wymagają stosowania kontroli wskaźników krzepnięcia. Taka kontrola jest niezbędna w przypadku leków z grupy antagonistów witaminy K. Stosując te ostatnie lekarz musi indywidualnie dobierać dawkę leku właśnie w zależności od wskaźników krzepnięcia chorego. Pacjent musi więc regularnie odwiedzać przychodnię, co w przypadku chorego po udarze jest często sporym problemem. W przypadku braku kontroli grozi pacjentowi ponowny udar niedokrwienny lub udar krwotoczny i krwawienie z innych okolic ciała, kiedy krew jest nadmiernie rozrzedzona. W nowoczesnych lekach podawana dawka jest stała, nie wymaga więc dodatkowej kontroli ze strony lekarza, co jest dużo wygodniejsze dla pacjenta.
Kolejną przyczyną udaru może być miażdżyca tętnic szyjnych. W takim przypadku metodą stosowaną w leczeniu jest udrażnianie takiej tętnicy, czyli pozbywanie się blaszki miażdżycowej.
- Pierwszym sposobem jest w tym przypadku zabieg chirurgiczny – tzw. endarterektomia, w trakcie którego nacina się tętnicę szyjną i przez nacięcie usuwa blaszki miażdżycowej, po czym ją zaszywa;
- Drugą, nowszą i stosowaną zamiennie, choć obarczona nieznacznie większym ryzykiem powikłań metodą jest stentowanie tętnic szyjnych, czyli usuwanie blaszki miażdżycowej za pomocą stentów wprowadzanych do tętnicy.
W przypadku profilaktyki wtórnej, bardzo ważna jest kwestia kontroli czynników ryzyka, takich, jak odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, obniżanie cholesterolu. Bardzo ważną rolę w zapobieganiu kolejnym incydentom udarowym pełni aktywność fizyczna. Chorzy powinni też zrezygnować całkowicie z palenia papierosów.
Leki wspomagające neuroregenerację (neuroprotekcyjne)
Od dawna mówi się także o lekach, które wspomagają neuroregenerację, czyli odnawianie się tkanek mózgowych. Choć nie ma licznych badań klinicznych, to jednak obserwuje się, że są pacjenci, którzy odnoszą korzyści z ich stosowania. Nie jest to więc leczenie standardowe, można je jednak rozważać, kiedy uważa się, że pacjent może odnieść z niego korzyści.
Leki neuroprotekcyjne stosuje się także przy leczeniu:
- urazów mózgu, kiedy np. w momencie urazu głowy dochodzi do krwawienia śródmózgowego – w wyniku uderzenia w mózgu pęka naczynie krwionośne;
- tzw. krwiaków śródmózgowych, kiedy krew gromadzi się nad oponami i powoduje też ucisk mózgu;
- uszkodzeń wieloaksonalnych – kiedy w wyniku szarpnięcia dochodzi do rozerwania połączenia między komórkami nerwowymi.
Konsultacja medyczna artykułu:
Dr hab. n. med. Adam Kobayashi
kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru
i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN w Warszawie
