Neurorehabilitacja w przebiegu udaru mózgu zaczyna się już w pierwszej fazie choroby. Szansę na powrót do zdrowia zwiększa intensywna rehabilitacja, którą niekiedy można dodatkowo wspomagać farmakologicznie.
O aktualnych kierunkach w leczeniu, neuroprotekcji i rehabilitacji rozmawiamy z dr n. med. Michałem Karlińskim z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, który od wielu lat zajmuje się leczeniem ostrej fazy udaru mózgu, zarówno na gruncie klinicznym jak i naukowym.
NEUROAKTYWACJA: Jaka jest kolejność leczenia pacjenta z udarem mózgu?
DR MICHAŁ KARLIŃSKI: Zacznijmy od tego, że udar mózgu to nie jest wyłącznie pierwsza doba i pierwsza, najostrzejsza faza, choć te cztery i pół do sześciu godzin są oczywiście najważniejsze. Możemy wtedy leczyć pacjenta reperfuzyjnie, czyli podejmować próbę przywrócenia przepływu krwi przez zamknięte przez materiał zatorowy naczynie. Wskutek wcześnie rozpoczętej interwencji chory ma duże szanse na to, że udar nie przyniesie żadnych negatywnych następstw albo będą one relatywnie niewielkie. Jest to jednak dopiero początek leczenia. Udar mózgu jest chorobą, której czas trwania wykracza poza pierwszą dobę hospitalizacji. Po tym czasie najważniejszą rolę przejmuje rehabilitacja i zapobieganie powikłaniom. A jeśli już dojdzie do powikłań, to ich szybkie i skuteczne leczenie.
– Co można zrobić oprócz rehabilitacji, aby poprawić stan chorego?
DR M.K.: Przez długie lata podejmowano próby stosowania różnego rodzaju substancje o działaniu neuroprotekcyjnym. Miały one zmniejszać objętość trwale uszkodzonego mózgu, przywrócić część jego funkcji lub sprawić, że funkcje te przejmą inne ośrodki. Niestety żądne z licznych badań klinicznych w tym obszarze nie zakończyło się pełnym sukcesem. Nie dowiedziono, że podanie jakiejkolwiek substancji wpłynie ponad wszelką wątpliwość pozytywnie na rokowania pacjenta.
– Można więc powiedzieć, że neuroprotekcja nie działa zerojedynkowo.
DR M.K.: Tak. M.in. dlatego, że udar mózgu jest bardzo złożonym procesem. W niektórych fazach choroby korzystniejsze jest hamowanie funkcji mózgu, żeby zmniejszyć zużycie tlenu i wysiłek metaboliczny. Z kolei w innych korzystniejsza wydaje się stymulacja poprawiająca neuroplastyczność i zwiększająca szanse na podjęcie funkcji przez uszkodzone lub sąsiadujące ośrodki. To zawsze jest kwestia indywidualna. Co więcej, nie możemy nawet do końca dobrze określić, kiedy konkretny pacjent wymaga stymulacji, a kiedy wytłumienia funkcji mózgu.
– A jakie możliwości istnieją dziś poza neuroprotekcją?
DR M.K.: Ciekawą opcją jest stosowanie cerebrolizyny, która początkowo funkcjonowała jako lek neuroprotekcyjny i była wykorzystywana również w innych chorobach neurologicznych. Badania nad jej zastosowaniem w ostrym udarze mózgu dały mieszane wyniki. W niektórych grupach pacjentów cerebrolizyna przynosiła mierzalną korzyść zdrowotną, podczas w innych grupach jej wpływ na rokowanie pozostaje neutralny. Na przykład leczenie wdrożone w ciągu pierwszych 24 godz. u pacjentów z bardzo ciężkim udarem mózgu wiązało się z niższą umieralnością.
Dzisiaj wiemy, że cerebrolizyna w ostrym udarze mózgu działa nie tyle w mechanizmie czystej neuroprotekcji, co raczej wspomagania procesu rehabilitacji poprzez stymulację neuroplastyczności. Dowodzą tego dwa badania kliniczne, których wyniki opublikowano w roku 2016 i 2017. Badania te różnią się od poprzednich tym, że lek podawany był wyłącznie pacjentom ze średnio-ciężkim udarem mózgu, a czas leczenia wydłużono do 21 dni (początkowo było to zazwyczaj 10 dni). Ponadto chorzy Ci byli obligatoryjnie poddawani intensywnej rehabilitacji.
Trzeba zaznaczyć, że oba wspomniane badania, które zakończyły się sukcesem, posługiwały się pewnym zestawem kryteriów kwalifikujących, jak chociażby wiek <80 roku życia i brak wcześniejszej niesprawności. To oczywiście nie oznacza, że leczenie cererbrolizyną osób starszych lub wyjściowo bardziej obciążonych nie jest zasadne. Zwłaszcza, że niekiedy niesprawność z okresu poprzedzającego udar może mieć charakter odwracalny (np. problem ortopedyczny). Z całą pewnością im człowiek jest młodszy, tym większy ma potencjał dotyczący neuroplastyczności. Pamiętajmy jednak, że mózg w przeciwieństwie do wątroby nie jest narządem, który się nie regeneruje. Obumarła komórka nerwowa nie zostanie zastąpiona przez nową komórkę nerwową. Dlatego plastyczność ma znaczenie bez względu na wiek.
– Jak duże prawdopodobieństwo daje ten lek na powrót do sprawności?
DR M.K.: Cerebrolizyna nie pomaga w równym stopniu wszystkim. Pomoże tym, którzy doznali przynajmniej średnio ciężkiego udaru. Kierując się wynikami badań możemy powiedzieć, że udar ten powinien manifestować się niedowładem kończyn (zwłaszcza kończyny górnej) lub zaburzeniami językowymi, czyli afazją. Poza tym, to leczenie musi być połączone z intensywną rehabilitacją. Tylko wtedy może przełożyć się na poprawę rokowania pacjenta, która jest istotna zarówno statystycznie jak i klinicznie. Tak prowadzone leczenie zwiększa szanse na pełną samodzielność w wykonywaniu czynności dnia codziennego oraz przynajmniej częściowy powrót do pełnionych poprzednio ról społecznych. Jest to efekt terapeutyczny jaki chcemy osiągnąć u każdego pacjentka ze średnio-ciężkim udarem mózgu. Oczywiście byłoby najlepiej, gdyby chorzy nie odnosili żadnych negatywnych skutków udaru. Jednak tego typu efekt wydaje się zarezerwowany dla leczenia reperfuzyjnego.
– To z pewnością szalenie istotna sprawa dla chorych po udarze.
DR M.K.: Prawdę mówiąc, z perspektywy ciężko chorego pacjenta trwała niesprawność i ciągła zależność od osób trzecich jest czymś najgorszym. Całe leczenie reperfuzyjne, rehabilitacja i dodatkowo przyjmowana cerebrolizyna ma na celu uniknięcie tego najgorszego scenariusza.
– W którym momencie leczenia cerebrolizyna jest najskuteczniejsza?
DR M.K.: Podaje się ją w ostrej fazie udaru, ale nie jest to decyzja, którą lekarz musi podjąć od razu po przyjęciu pacjenta do szpitala. Mamy kilkadziesiąt godzin, aby zobaczyć w jakim kierunku będzie ewoluował stan chorego. Jeśli po leczeniu reperfuzyjnym ulegnie on znaczącej poprawie, dodatkowe terapie są bezcelowe. Dlatego rozsądne wydaje się odroczenie rozpoczęcia leczenia do drugiej lub trzeciej doby po udarze. Za każdym razem jest to rozpatrywane indywidualnie. Między innymi dlatego, że skuteczność terapii została póki co dowiedziona jedynie w odniesieniu do pewnej grupy chorych. Jak już wspomniałem, chory powinien doznać średnio ciężkiego udaru i rokować jednocześnie uczestniczenie w rehabilitacji. To musi być człowiek, o którym z całą pewnością można powiedzieć, że dzięki rehabilitacji czeka go długi proces zdrowienia, a on będzie chciał i mógł to wyzwanie podjąć.
– Co jeszcze jest zalecane w kontekście neuroprotekcji?
DR M.K.: W zasadzie nic więcej. W tej dziedzinie toczy się obecnie kilka prób klinicznych, ale droga badanych interwencji do codziennej praktyki klinicznej jest niepewna i z całą pewnością daleka.
– Czyli w Pana opinii neuroprotekcja była popularną koncepcją, z którą lekarze i pacjenci wiązali bardzo duże nadzieje, lecz na dzień dzisiejszy nie spełniła tych oczekiwań?
DR M.K.: Tak, ale nie można powiedzieć, że to droga donikąd. Wszyscy cały czas się uczymy, szczególnie na błędach. Z pewnością w środowisku lekarskim optymizm odnośnie neuroprotekcji jest dużo mniejszy niż w latach 1990. i 2000. Warto mieć świadomość, że wszystkie interwencje, które nie przeszły próby badania klinicznego miały bardzo obiecujące w fazach przedklinicznych. Wydawało się, że każda z tych interwencji powinna zadziałać, ale żadna z nich nie wyszła zwycięsko z próby z rzeczywistościa.
Czynnikiem, który należy brać pod uwagę oceniając przydatność wyników każdego badania jest stopień zgodność charakterystyki populacji badanej z indywidualną charakterystyką naszego pacjenta. Biorąc pod uwagę różnice enzymatyczne i polimorficzne, nie jest na przykład oczywiste czy lek skuteczny dla rasy żółtej będzie tak samo dobry dla rasy białej i odwrotnie. Tym niemniej, póki co większość badań jest prowadzona na rasie białej a wyniki uogólniane są dla wszystkich innych ras.
– Kiedy nastąpiła zmiana podejścia do neuroprotekcji?
DR M.K.: Można powiedzieć, że jest to ostatnie kilka lat. Jeszcze cztery lata temu opublikowano wyniki dużych badań, z którymi wiązano spore nadzieje. Niektóre z nich, były nawet bliskie sukcesu. Jednak niestety lub też na szczęście współczesna medycyna ma do pewnego stopnia charakter zero jedynkowy. To znaczy, że brak jednoznacznego sukcesu w odpowiednio zaprojektowanym badaniu należy odczytywać jako wynik neutralny.
– Mimo to neuroprotekcja jest obecnie powszechnie przyjętym działaniem stosowanym w leczeniu.
DR M.K.: Owszem. Są na rynku leki, które w odniesieniu do których wyniki badań były neutralne. Rozumiem jednak, że niekiedy może być trudno powiedzieć pacjentowi lub jego rodzinie, że nie warto spróbować. Nie mamy pewności czy te leki działają, ale nie możemy też kategorycznie stwierdzić, że nie działają albo że szkodzą. Być może w indywidualnych przypadkach pacjenci będą odnosili z nich korzyści. Z drugiej jednak strony musimy brać pod uwagę kosztową efektywność leczenia.
– Jakie możliwości pozostają osobom, którym neuroprotekcja nie może dodatkowo pomóc?
DR M.K.: Lecząc człowieka z udarem mózgu warto wyjść poza pierwszą dobę. Nie przekreślamy pacjentów, których stan nie uległ poprawie w ciągu kilku pierwszych godzin w wyniku leczenia reperfuzyjnego. Neurolodzy, którzy pracują na oddziale udarowym zazwyczaj nie mają bezpośredniego kontaktu z oddziałem rehabililtacji. Co więcej, jeżeli nie kontrolujemy pacjentów po udarze mózgu w poradni nie mamy szansy by ocenić efekt końcowy. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że nierzadko jestem pozytywnie zaskakiwany przez pacjentów, którzy dzięki rehabilitacji i upływowi czasu osiągają świetne wyniki.
– Czyli warto pracować nawet gdy początkowe rokowania są słabe?
DR M.K.: Jest to długa i ciężka walka, ale warto ją podjąć. Zawsze jest szansa na poprawę stanu zdrowia. Oczywiście zawsze też jest ściana, do której prędzej czy później chory dojdzie. Trzeba tej ściany aktywnie szukać, a jeśli się ją na nią natknie, to mimo wszystko próbować ją przebić.
Michał Karliński ukończył w 2007 roku Akademię Medyczną w Warszawie i od 2008 roku pracuje w II Klinice Neurologicznej IPiN, gdzie uzyskał stopień doktora nauk medycznych i specjalisty w dziedzinie neurologii. Klinicznie i naukowo specjalizuje się w obszarze udaru mózgu. Jest autorem lub współautorem kilkudziesięciu publikacji anglojęzycznych, członkiem European Stroke Organization i współtworzy wytyczne Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące postępowania w udarze mózgu. Prowadzi również wykłady i warsztaty doskonalące dla lekarzy oraz zajmuje się popularyzowaniem tematyki udaru mózgu.
