W walce o ludzkie życie, metody chirurgiczne ewoluują, wypierając stopniowo klasyczne operacje. Ich skuteczność wzrasta nawet do 70 procent. Równie optymistyczne jest to, że metody te refundowane są przez NFZ, a pacjenci mają ułatwiony do nich dostęp.
Leczenie chirurgiczne udarów to fascynujący obszar medycyny, w którym w ostatnich latach wiele się dzieje. Rozwój na tym polu podyktowany był wysoką śmiertelnością osób dotkniętych tą chorobą. Przypomnijmy, że udar przebiegający ze złośliwym obrzękiem, w ponad 90 proc. jest chorobą śmiertelną. W dodatku nie jest możliwe zwalczanie go sposobami farmakologicznymi, takimi jak leki przeciwobrzękowe. Nie daje to żadnego efektu. W takiej sytuacji przeprowadza się operacje. Oczywiście w zależności od rodzaju udaru, stosuje się odpowiednie metody zwalczania jego skutków.
Udary i metody ich zwalczania
Na początek przyjrzyjmy się w jaki sposób powstaje udar niedokrwienny. U niektórych pacjentów w wyniku niedrożności dużej tętnicy, zwykle jest to środkowa mózgu lub tętnica podstawna, dochodzi do tak zwanego złośliwego obrzęku. Polega on na tym, że zanim dojdzie do martwicy mózg zaczyna puchnąć – tworzy się obrzęk. W następstwie tego dochodzi do silnego ucisku. Z powodu obrzęku mózgu uszkodzone zostają struktury ważne dla życia. Przede wszystkim pień mózgu, w którym znajdują się środki krążeniowo-oddechowe.
– W przypadku tętnicy środkowej mózgu, jeśli niedokrwiona jest półkula mózgu, wykonuje się tak zwaną hemikraniektomię odbarczającą. Polega ona na tymczasowym zdjęciu z głowy płata kostnego o średnicy co najmniej 12 centymetrów. Zabieg ten pozwala mózgowi wyprężać się na zewnątrz, a nie do wewnątrz, nie powodując ucisku na pień mózgu. Po kilku miesiącach, kiedy obrzęk znika kość zostaje zrekonstruowana – tłumaczy dr Adam Kobayashi, kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN w Warszawie.
– Jeśli obrzęk dotyczy móżdżku, przeprowadza się tzw. fenestrację. Z tyłu głowy robi się nacięcie tak, aby móżdżek swobodnie mógł się tam wyprężyć. Kiedy dochodzi do obrzęku pnia mózgu zdarza się, że zatkane zostają drogi odpływu. W efekcie produkowany tam płyn nie może odpłynąć i tworzy się wodogłowie. W takich przypadkach stosuje się drenaż dokomorowy. Robi się otwór w czaszce i wprowadza cewnik tzw. zastawkę przez którą odprowadzany jest płyn – uzasadnia dr Kobayashi.
Kolejną postacią udaru mózgu jest udar krwotoczny. W przypadku leczenia jego skutków udowodniono, że ewakuacja lub wyssanie krwiaka z mózgu, nie jest w żaden sposób skuteczna. Nie poprawia to rokowania.
– Kiedy pojawia się wodogłowie i krew zatyka drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego, dochodzi do rozdęcia komór i ucisku. Aby temu skutecznie zapobiec zakłada się zastawkę, nawierca i wprowadza cewnik do komory – wyjaśnia dr Kobayashi.
Wyróżniamy także tzw. krwotok podpajęczynówkowy. Z reguły wiąże się on z pęknięciem tętniaka. Wiadomo, że takiego tętniaka trzeba będzie zabezpieczyć, co zmniejszyć ma ryzyko ponownego krwawienia. Istnieją dwie metody zabezpieczenia. Pierwsza to wypchanie tętniaka sprężynkami od ośrodka. Metoda ta, uważana jest za bezpieczniejszą dla pacjentów, gdyż zmniejsza ryzyko zgonu i niesprawności. Druga natomiast, stosowana coraz rzadziej, to metoda operacyjna.
– Poprzez otwarcie czaszki próbuje się dotrzeć do tętnicy, w której znajduje się tętniak. W miejscu nieprawidłowego wybrzuszenia zakłada się element przypominający spinacz. W ten sposób tętniak zostaje zamknięty; wyłącza się go z krążenia. Jeżeli tętniak został dobrze zembolizowany, a więc zabezpieczony, to nie powinien ponownie zakrwawiać – przekonuje doktor.
Spadek śmiertelności
Nawet jeśli trudno jest nam zrozumieć znaczenie i przebieg tych zabiegów, to należy pamiętać o ich niezwykłe jskuteczność. W przypadku wykonanych operacji hemikraniektomii mówi się o spadku śmiertelność z 90 proc. do 20 proc. Jest to bez wątpienia wielki sukces w walce o ludzkie życie. Równie optymistyczne jest to, że pacjenci po zabiegu wychodzą ze szpitala o własnych siłach. Nie pozostają w łóżku i nie uzależniają się od osób trzecich. Choć z reguły nie wracają do stanu wyjściowego, to ich szansa na sprawne i samodzielne życie zostaje zwiększona.
Brak przeciwskazań
Generalnie nie ma ewidentnych przeciwskazań do stosowaniu tego typu metod.
– Z pewnością operacja nie ma sensu w sytuacji, kiedy stwierdzono klinicznie, że doszło do śmierci pnia mózgu. Po przekroczeniu 70 roku życia, także jest coraz mniejsza sensowność wykonania tego zabiegu – stwierdza dr Kobayashi.
Nie ulga wątpliwości, że im szybciej zabezpieczymy tętniak tym lepiej. Udowodniono także, że kiedy dochodzi do udaru niedokrwiennego zabieg najlepiej wykonać w ciągu 48 godzin od wystąpienia udaru. Niektórzy są zdania, że można to uczynić nawet do 72 godzin. Z reguły obrzęki mózgu częściej występują u ludzi młodych. Jest tak dlatego, iż u osób starszych zmiany zanikowe i miażdżycowe działają protekcyjnie, w związku z czym rzadziej dochodzić będzie u nich do obrzęku.
Metoda teraźniejszości
Nie ulega wątpliwości, że metody chirurgiczne ewoluują i będą ewoluować, zwłaszcza jeśli chodzi o embolizacje. Przypuszcza się, że w ciągu kilkunastu lub kilkudziesięciu lat wszystko znacznie się rozwinie. Technika i sprzęt jakim dysponują szpitale jest coraz lepsza. Co więcej, lepsza staje się też intensywna opieka nad pacjentem. Obecnie wprowadza się różne systemy leczenia.
– Oprócz metody wypychania tętniaka, istnieje także możliwość założenia na niego stentu, który przykrywa go i hamuje napływ krwi do światła tętniaka. Tętniak pomału krzepnie i sam wyłącza się z krążenia – mówi doktor Kobayashi.
Warto zwrócić uwagę, że w niektórych ośrodkach w ogóle zrezygnowano z operacji tętniaków. Jak widać metoda ta stopniowo wypiera operacje klasyczne. Na świecie operacje tętniaków zaczęto stosować już w roku 1937, rutynowo wykonując je od lat 60-tych. Z kolei w Polsce, mniej więcej od 10 lat stosuje się hemikraniektomie odbarczającą, a od 20 lat embolizacja tętniaków. W naszym kraju z zabiegów embolizacji korzysta rocznie od 1000 do 2000 pacjentów. Jeśli chodzi o ilość operacji w skali roku, jest to drugie tyle, a więc 3-4000 tętniaków rocznie – odpowiada to wskaźnikom epidemiologicznym. Ilość dokonywanych zabiegów w Polsce i za granicą jest porównywalna.
Koszty i refundacja
Wprawdzie koszty rzeczywiste nowoczesnych metod chirurgicznych różnią się od kosztów wyceny przez NFZ. Za procedury embolizacji NFZ płaci od 27 do 42 tysięcy zł, w zależności od liczby wykorzystanych elementów tj. sprężyn, spiral, stentów. Kiedy koszty bezpośrednie szpitalne, to od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych (najdroższe stenty potrafią kosztować nawet 40 tys. zł). Jak wykazały analizy farmakoekonomiczne, w długofalowej perspektywie, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, powrót do pracy i przeżywalność, embolizacja okazała się metodą farmakoekonomicznie opłacalną. Dobra informacja jest taka, że nasze szpitale na to stać. Metoda ta znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanychprzez NFZ i wielu klinikach stała się już standardem.
Konsultacja medyczna artykułu
Dr hab. n. med. Adam Kobayashi
kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru
i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN w Warszawie
