Udary mózgu są główną przyczyną trwałej niesprawności wśród dorosłych i przyczyną śmierci wśród jednej na dziesięć osób w Polsce, gdzie co roku aż 80 tysięcy osób zostaje dotkniętych udarem. Dr n. med. Michał Karliński z II Kliniki Neurologicznej, Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wyjaśnia, jak rozpoznać udar i jak postępować, kiedy zauważymy objawy.
Statystyki dotyczące udarów są nieubłagane: co szósta osoba w Polsce dozna udaru mózgu w ciągu swojego życia, co czwarta z tej grupy umrze w ciągu 90 dni, a co druga pozostanie trwale niesprawna. Najważniejszy wniosek jak z tego płynie: poszerzanie świadomości na temat udarów jest wciąż bardzo ważne!
Jak rozpoznać udar? Co robić, gdy jesteśmy świadkami udaru? Jakie kroki powinny być podjęte, gdy pacjent trafi już do szpitala?M.in. na te pytania odpowiadał dr n. med. Michał Karliński z II Kliniki Neurologicznej, Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, podczas konferencji „Udar mózgu 2017”, zorganizowanej przez Health Project Management.
Metody leczenia udaru mózgu
Kluczowe elementy postępowania z pacjentami po udarach, to czas oraz zgrany zespół specjalistów. Cała procedura musi rozpocząć się jak najszybciej, co pozwoli zakwalifikować pacjenta do odpowiedniego leczenia oraz zminimalizować skutki choroby i uratować jak najwięcej komórek nerwowych. Do tego konieczne jest szybkie zgłoszenie na pogotowie oraz dobra współpraca personelu medycznego, która powinna się zacząć już w drodze do szpitala.
– Obecnie w ostrej fazie udaru stosuje się cztery terapie o udowodnionej skuteczności, w tym dwie dostępne dla wszystkich pacjentów, czyli opiekę na oddziale udarowym oraz podanie aspiryny. Dwie kolejne metody wykorzystywane jedynie w przypadku, gdy pacjent trafi do szpitala na czas to finansowana przez NFZ tromboliza stosowana do czterech i pół godziny od zajścia oraz zabieg trombektomii, który może być przeprowadzony po dłuższym czasie, nawet do ośmiu godzin po udarze. Warto pamiętać, że skrócenie procesu leczenia pacjenta jedynie o 15 minut daje mu nawet jeden miesiąc więcej wolny od niesprawności – podkreśla dr Karliński.
Udarowa świadomość Polaków
W Polsce często standardowe procedury postępowania nie mogą być zastosowane, ponieważ pacjent trafia na oddział udarowy zbyt późno. Jakie czynniki wpływają na opóźnienie leczenia?
– Jeśli chodzi o pacjentów, wszystko zależy od stopnia świadomości. Bardzo często chory nie rozpoznaje pojawiających się objawów jako sygnałów udaru mózgu, zdarza się też, że nie ma świadomości, że tę chorobę można leczyć, ale trzeba to zrobić bardzo szybko. Wielokrotnie pacjenci wolą kontaktować się z lekarzem rodzinnym, a nie z pogotowiem, co oznacza, że czekają z interwencją do następnego dnia. To stanowczo za późno! – mówi dr Karliński.
Dodaje, że czasem wina leży też po stronie pracowników pogotowia, którzy nie rozpoznali właściwie objawów i zakwalifikowali chorego jako przypadek nienagły. Główne problemy w szpitalach to nieefektywna logistyka wewnętrzna oraz brak przekonania lekarza o efektywności danego leczenia i obawa przed powikłaniami. Na poziome całego systemu medycznego brak finansowania trombektomii oraz uregulowanej współpracy między ośrodkami wpływa negatywnie na leczenie udarów, ale prace nad poprawieniem tych aspektów nieustannie trwają.
Wśród pacjentów Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie z rejonów Mokotowa, Ursynowa czy Wilanowa 30% zgłasza się do szpitala w czasie poniżej 3 godzin od wystąpienia objawów, a 20% do 6 godzin po zdarzeniu. Te dwie grupy mają szansę na zastosowanie leczenia dożylnego lub endowaskularnego. Pozostałe 50% trafia do szpitala w czasie od 6 godzin nawet do tygodnia i w takich przypadkach naprawdę skuteczne działanie nie jest możliwe. Te wyniki nie oddają jednak sytuacji w całym kraju, prezentują jedynie sytuację w wąskim rejonie, gdzie świadomość na temat udarów jest wysoka.
FAST – jak rozpoznać udar mózgu?
Do prawidłowego rozpoznania udaru niezbędny jest dobrze przeprowadzony wywiad. W języku angielskim skrót „FAST” obejmuje wszystkie elementy, na które trzeba zwrócić uwagę:
- Face – czyli wszelkie zmiany w obrębie twarzy – asymetria twarzy, opadający kącik ust lub powieka, niezdolność do pełnego uśmiechu, opuchlizna, zaburzenia widzenia, np. nagła utrata wzroku w jednym oku, dwojenie obrazów lub połowiczny ubytek w polu widzenia.
- Arms – opadająca ręka lub noga, wyraźnie widoczne osłabienie którejś z kończyn to kolejny kluczowy objaw. Warto sprawdzić, czy chory potrafi unieść obie ręce.
- Speech – obejmuje wszelkie nieprawidłowości w obrębie mowy – zwracamy uwagę na to, czy chory jest w stanie mówić wyraźnie i ze zrozumieniem, czy potrafi powtórzyć zdanie i czy rozumie to, co mówi.
- Time – czas, o którym pisaliśmy powyżej, to najważniejszy aspekt.
Gdy zauważymy którykolwiek z wymienionych objawów, powinniśmy niezwłocznie zadzwonić na pogotowie. Chory powinien zostać przetransportowany do szpitala, koniecznie z oddziałem udarowym, w jak najkrótszym czasie, ponieważ w każdej sekundzie po udarze, kolejne komórki mózgu umierają. Lekarze podkreślają, że lepiej jest wywołać „fałszywy alarm” niż przeoczyć prawdziwy udar.
Po przybyciu do szpitala
Jak wygląda kwalifikacja pacjenta po przybyciu do szpitala? Przy skierowaniu na trombolizę lub trombektomię wiek, stopień udaru oraz brak przytomności pacjenta nie mają znaczenia. Jedyne co się liczy, to czas. Kluczowa informacja, jaką zespół pogotowia powinien dostarczyć szpitalowi jak najszybciej po zetknięciu z pacjentem to jego glikemia, czyli stężenie glukozy we krwi, ponieważ w razie duszności trzeba podać choremu tlen, a także dane o dostępie do jednej z żył obwodowych. Lekarze muszą też wiedzieć, że pacjent jest w drodze do szpitala, żeby jak najszybciej rozpocząć skuteczne leczenie. Niestety w Polsce komunikacja między pogotowiem ratunkowym a szpitalem wciąż wymaga ulepszeń.
Z punktu widzenia neurologa bardzo ważną informacją jest to, kiedy pacjent po raz ostatni był widziany bez objawów. Pozwala ona ustalić faktyczny czas zachorowania, co często jest ważniejsze nawet niż sam moment wystąpienia oznak udaru. Lekarze potrzebują również danych na temat chorób towarzyszących, np. migotania przedsionków, które wymaga przyjmowania leków przeciwkrzepliwych lub chorób przy których stosuje się antykoagulanty – w takich przypadkach leczenie dożylne nie może być rozpatrywane.
Dostęp do dokumentacji medycznej chorego oraz informacje o przebytych operacjach także są istotne i mogą przyspieszyć leczenie. Dodatkową przydatną informacją jest masa ciała pacjenta, a także stwierdzenie czy zachorowaniu towarzyszyły drgawki. W niektórych sytuacjach chory trafia do szpitala nieprzytomny lub z afazją, co uniemożliwia zebranie niezbędnych informacji na miejscu, dlatego bardzo ważne jest udostępnienie numeru telefonu członka rodziny lub osoby, która wykonała zgłoszenie.
Czas jest najważniejszy!
Jeszcze raz podkreślmy: najważniejszy jest czas! W neurologii występuje termin „złotej godziny” oznaczający optymalny czas, który od przyjazdu pogotowia lekarze mają na podjęcie leczenia osoby z udarem. W polskich warunkach godzina to często zbyt mało. W ciągu tych sześćdziesięciu minut personel szpitala musi podjąć wiele kroków. Jednym z pierwszych jest powiadomienie dyżurnego neurologa o pacjencie z podejrzeniem udaru.
– Na początku pobiera się choremu krew z palca, żeby sprawdzić poziom cukru i wykluczyć hipoglikemię, która może dawać podobne objawy jak udar. Nie powinno się czekać z dalszymi krokami na wyniki tych badań, co niestety ma miejsce w wielu oddziałach i opóźnia procedury nawet o 45 minut – podkreśla dr Karliński.
Jak najszybciej należy dać znać pracowni CT o nowym pacjencie. Badanie CT mózgu pozwala ustalić, czy udar jest niedokrwienny czy krwotoczny i jest wystarczające do postawienia diagnozy. W niektórych przypadkach konieczne mogą być dodatkowe badania niezbędne do podjęcia decyzji terapeutycznej, np. angio-CT, gdy rozważamy leczenie wewnątrznaczyniowe.
– Obecnie w polskiej neurologii dąży się do uczynienia leczenia wewnątrznaczyniowego standardem, dlatego też, gdy tylko pacjent spełnia kryteria, już w pracowni CT podaje się wlew leczenia dożylnego i od razu kieruje chorego do pracowni naczyniowej. Takie działają np. lekarze II Kliniki Neurologicznej, Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie – mówi dr Karliński.
Pacjent, który nie wymaga leczenia endowaskularnego, a jedynie dożylnego lub żadnego, trafia na oddział udarowy, gdzie zostaje podłączany do kardiomonitora, a jego stan podlega regularnej ocenie. Tam powinno się jak najszybciej przeprowadzić przesiewowy test zaburzeń połykania – proste i bardzo istotne dla chorego badanie, pozwalające wykryć różne zaburzenia w obrębie układu oddychania, m.in. zachłyśnięcia lub groźne zwłaszcza dla starszych pacjentów zapalenie płuc. To badanie jest niestety często pomijane w polskich szpitalach.
Najnowsze dążenia polskiej neurologii w kwestii leczenia udarów to dorównanie Czechom. W 2016 roku średni czas między przybyciem chorego do szpitala, a podaniem leku dożylnego wyniósł tam jedynie 30 minut. Co więcej w Czechach 19% chorych leczonych jest tą metodą, a w Polsce jedynie 11%.
