Podstawową procedurą postępowania w przypadku wystąpienia udaru mózgu jest dziś tromboliza, czyli dożylne podanie leku rozpuszczającego skrzep. Coraz częściej także w Polsce stosuje się także chirurgiczny zabieg trombektomii. Ta metoda leczenia nie tylko jest skuteczna, ale daje też szansę tym pacjentom, którzy trafili do szpitala zbyt późno lub z innych powodów nie kwalifikują się do trombolizy.
Obecnie stosuje się w Polsce różne metody postępowania i leki, które dobierane są przez lekarzy do konkretnego przypadku. Pierwszym lekiem, jaki podaje się choremu po wystąpieniu objawów jest aspiryna, którą do 48 godzin powinni otrzymać wszyscy pacjenci z udarem niedokrwiennym, bez względu na to, czy później będą mieli przeprowadzaną trombolizę lub trombektomię.
Jak mówi dr hab. n. med. Adam Kobayashi, kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN w Warszawie, trwają badania nad równoczesnym potrójnym stosowaniem preparatów przeciwpłytkowych, w tym aspiryny. Warto wspomnieć także o hemikraniektomii, która jest zabiegiem polegającym na wycięciu i tymczasowym zdjęciu okrągłego płata czaszki, co ma uwolnić obrzęknięty mózg. Nie jest to jednak powszechna procedura i służy głównie ratowaniu życia pacjentów ze złośliwym obrzękiem mózgu.
Rewolucyjna tromboliza
Tromboliza dożylna zrewolucjonizowała leczenie osób po udarach i w ten sposób leczy się w szpitalach około 7-9% pacjentów. To także pierwszy etap postępowania u osób, które trafiły na oddział udarowy w czasie nie dłuższym niż cztery i pół godziny, ponieważ później korzyści z przyjęcia leku diametralnie spadają. Tromboliza jest refundowana i może z niej skorzystać każdy pacjent. Zdaniem dr. Kobayashi osoby dotknięte udarem powinny być traktowane priorytetowo od momentu przybycia na SOR aż do chwili, gdy znajdą się na pododdziale udarowym. Szpitale, które często przyjmują pacjentów po udarach, są w stanie przeprowadzić zabieg nawet w ciągu kilkunastu minut od pojawienia się chorego.
– Pacjenci leczeni w ciągu trzech godzin odnoszą największe korzyści, ale nie oznacza to, że tych przyjętych później nie należy leczyć. U wszystkich chorych trzeba interweniować równie szybko, niezależnie od tego, czy trafili do szpitala 15 minut, czy dwie godziny po udarze. I staramy się tak właśnie postępować – mówi dr Kobayashi. Dodaje, że leczenie trombolityczne działa równie dobrze u starszych pacjentów. Bez względu na stopień deficytu neurologicznego.
– Jeśli chory po 80 roku życia był samodzielny przed udarem, śmiało możemy go leczyć. Nie selekcjonujemy pacjentów, rezygnując z pomocy osobom, które mają jedynie opadający kącik ust albo są w bardzo ciężkim stanie. Pacjenci z bardzo lekkimi i bardzo ciężkimi udarami niejednokrotnie odnoszą większe korzyści niż ci z lekkimi i średnimi – dodaje.
W Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN w Warszawie nawet 40 proc. pacjentów ma szansę na trombolizę.
Kiedy stosować trombektomię?
Są jednak sytuacje, w których ta metoda się nie sprawdza. Dotyczy to chorych, którzy mają duże problemy z niedrożnością naczyń krwionośnych i przebyli udar mimo przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, a także tych, którzy nie zdążyli do szpitala na czas. Rozwiązaniem może być, dająca bardzo dobre rokowania terapia endowaskularna, jaką jest trombektomia, która polega na pozbyciu się skrzepu z wnętrza naczynia krwionośnego. Można ją przeprowadzać nawet do ośmiu godzin po wystąpieniu udaru. Zabiegi odbywające się po tym czasie służą ratowaniu życia w najcięższych przypadkach, które okazałyby się śmiertelne, gdyby nie interwencja. W Polsce przeprowadzono je dotychczas w sześciu ośrodkach udarowych, co w swoich badaniach wykazuje prof. dr n. med. Agnieszka Słowik, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Trombektomia to obecnie silny trend w postępowaniu z osobami dotkniętymi udarem.
– Jeśli chodzi o leczenie mózgu, w tej chwili bardzo dużo mówimy o trombektomii. Jest to temat numer jeden i pracujemy nad wprowadzeniem tej metody w Polsce na szeroką skalę – mówi dr Kobayashi.
Zabieg jest jednak kosztowny i wciąż stosunkowo rzadko przeprowadzany, ponieważ angażuje wiele osób oraz wymaga dobrej logistyki – sześciu specjalistów musi znaleźć się w szpitalu na czas, co jest bardzo drogie, jak twierdzi prof. Słowik. Do poprawnego przeprowadzenia trombektomii niezbędni są neurolodzy, którzy kwalifikują pacjentów do zabiegu, anestezjolodzy oraz przeprowadzający operację neuroradiolodzy interwencyjni. Do tej pory w Polsce zabieg wykonywali także neurochirurdzy lub kardiolodzy interwencyjni, ale były to pojedyncze przypadki.
Trombektomia w Polsce
W Polsce funkcjonuje dziś 25 centrów udarowych przeprowadzających trombektomię. Działają one przy szpitalach i instytutach naukowych szpitali wojewódzkich. Dla dobrego funkcjonowania takiej placówki niezbędne jest czynne całą dobę centrum diagnostyki obrazowej. W Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO), które powstało w Krakowie dzięki grantowi z fundacji naukowej, a także wsparciu Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz szpitala uniwersyteckiego, przez dwadzieścia cztery godziny dyżur pełni specjalnie dedykowany dla trombektomii neurolog, a pacjent po przywiezieniu trafia od razu na blok operacyjny.
– Sercem naszego systemu jest neuroradiologia interwencyjna. Neuroradiolodzy wykonują miesięcznie kilka zabiegów trombektomii, ale pracują również dla neurochirurgii, na przykład lecząc tętniaki, dzięki czemu przeprowadzają w tym okresie kilkanaście do kilkudziesięciu zabiegów. To się opłaca. Jeśli pracowaliby tylko dla neurologii, robiąc kilka zabiegów miesięcznie, byłyby one rzadko wykonywaną luksusową procedurą – mówi prof. Słowik.
Trombektomię przeprowadza się według ściśle określonych procedur. Zabieg wymaga wielu czynności przed i po.
– Przeprowadziliśmy krótką ankietę, która miała opisać w jakiś sposób pacjent jest diagnozowany w centrach interwencyjnych oraz jakie procedury się wykonuje. Opisanie tego jest bardzo ważne, ponieważ pozwala nam przyjrzeć się krytycznie systemowi organizacji i go poprawić – mówi prof. Słowik.
Wszyscy pacjenci przyjęci do centrów udarowych mają wykonywaną tomografię komputerową głowy bez kontrastu, a także obrazowanie naczyń domózgowych. Te procedury pozwalają dokładnie zidentyfikować miejsce, gdzie znajduje się zakrzep. W jednym ośrodku w Krakowie przeprowadza się perfuzyjną tomografię komputerową, która oprócz ukazania przekroju mózgu, pozwala również ocenić przepływ krwi i przepuszczalność naczyń. Po trombektomii każdy pacjent ma przeprowadzaną tomografię komputerową do 24 godzin po zabiegu, co pozwala sprawdzić efekty operacji i ocenić, czy wystąpiło ukrwotocznienie ogniska niedokrwiennego. Śmiertelność po upływie 90 dni od przeprowadzenia zabiegu wynosi 22 proc. Poprawa jakości życia ulega poprawie w przypadku 30-40 proc. pacjentów zbadanych przez prof. Słowik w Rzeszowie i Krakowie.
Trombektomia to zdaniem prof. Słowik i dr Kobayashi najskuteczniejsza dostępna obecnie metoda. Biorąc pod uwagę, że najczęstsze i najgorzej rokujące udary sercowo-zatorowe oraz zakrzepy w dużych naczyniach nie kwalifikują się do trombolizy, lekarze skłaniają się ku trombektomii, która pozwala na szybkie i skuteczne udrożnienie naczynia krwionośnego, zwłaszcza, że każda minuta niedokrwienia pochłania miliony neuronów. Dzięki trombektomii nawet 48 proc. pacjentów ma szansę na powrót do samodzielności po przebyciu udaru. Zabieg powoli staje się standardem w leczeniu udarów w Polsce i jest przyszłością polskiej neurologii. Pozostaje tylko czekać na wprowadzenie w życie decyzji o refundacji, która pozwoli na częstsze przeprowadzanie tego drogiego zabiegu i skuteczniejszą pomoc osobom, które przebyły udar.
*Informacje oraz wypowiedzi pochodzą z wystąpień podczas konferencji „Udar mózgu 2017”
Autor: Aleksandra Bąk
