Dlaczego zwiększa się ilość pacjentów z udarem mózgu w młodym wieku? Jakie są czynniki ryzyka u młodszych pacjentów? Jak rozwijają się metody leczenia udarów? Rozmawiamy z dr hab. n. med. Grzegorzem Kozerą – Prezesem Polskiego Towarzystwa Udaru Mózgu (PTUM) i dr hab. n. med. Piotrem Sobolewskim, prof. UJK – ordynatorem oddziału neurologii Specjalistycznego Szpitala Ducha Świętego w Sandomierzu, SekretarzemPTUM.
Neuroaktywacja: Jaka jest wiedza polskiego społeczeństwa na temat udaru mózgu?
Dr Grzegorz Kozera: Poprawia się, aczkolwiek jest nadal niewystarczająca. Główną kwestią wymagającą poprawy jest nadal zbyt mała znajomość objawów udaru mózgu. Pacjenci nie rozpoznają pierwszych, kluczowych objawów udaru i w konsekwencji zbyt późno szukają pomocy medycznej. Na szczęście problematyka udaru zaczyna być coraz bardziej dostrzegana, zarówno wśród lekarzy jak i w populacji ogólnej. Wiedza na temat zagrożeń, jakie przynosi udar mózgu, że jest to choroba groźna i wymaga nagłej pomocy, poprawiła się w okresie ostatnich 10-ciu lat. Wskazują na to m.in. wyniki badań przeprowadzonych przez nasze Towarzystwo w 2018 r. w ramach grantu Marszałka Województwa Świętokrzyskiego, który miał na celu ocenę wiedzy społeczeństwa nt. problematyki udaru mózgu.
Dr Piotr Sobolewski: Problemem, który mimo licznych akcji edukacyjnych jest nadal zauważalny, jest to, że część chorych – zwłaszcza tych z „lżejszymi” objawami udaru mózgu, zgłasza się na normalną, planową wizytę do lekarza rodzinnego zamiast szukać pomocy w szpitalu. To opóźnia i nieraz uniemożliwia wdrożenie skutecznego leczenia. Świadomość społeczeństwa nt. objawów udaru jest niska. Jak wykazały nasze badania znaczna część ankietowanych potrafi wskazać tylko jeden objaw udaru mózgu. To jednak za mało i w znacznej liczbie przypadków pacjenci mają wątpliwości i zastanawiają się czy w ogóle wzywać karetkę pogotowia.
– Co jest największym problemem placówek zajmujących się leczeniem udarów mózgu w Polsce?
Dr P.S.: Brak personelu. Nawet gdy chcemy zastosować nowatorskie metody terapii, mamy wiedzę i dobre pomysły, nie wszystko da się wprowadzić z powodu braku rąk pracy. Coraz mniej lekarzy chce pracować w tzw. „ostrej medycynie” do jakiej należy leczenie udaru mózgu. Ma to związek z wieloma czynnikami, nie tylko z przemęczeniem lekarzy, ale też z często negatywnym odbiorem społecznym procedur medycznych na SOR-ach. Niestety, przy znacznym obciążeniu jakie lekarze mają na SOR-ach, nie da się wszystkiego wykonywać idealnie. Największy niedobór lekarzy jest właśnie tam, na pierwszej i kluczowej dla leczenia udaru „linii”, gdzie nierzadko dyżury pełnią nie neurolodzy, a lekarze z innych oddziałów.
Dr G.K.: Od szeregu lat specjalizacje z neurologii są nieobsadzone. Mamy tyle wolnych miejsc specjalizacyjnych z neurologii, że powoduje to wręcz pokoleniową lukę. Starsi lekarze nie mają komu przekazać swojej wiedzy. Dzisiaj młodzi lekarze nie wybierają tej specjalizacji, bo jest ona bardzo trudna i wyczerpująca. Ponadto neurolog często spotyka się z pacjentem, którego życie jest zagrożone. Leczenie w takim przypadku wymaga zaangażowania nie tylko najlepszych technologii, ale również – w coraz większym zakresie – samego lekarza.
– Czy nowe technologie znajdują zastosowanie także w terapii młodszych pacjentów? Udar dotyka w coraz większym stopniu młodych ludzi, a nawet dzieci.
Dr P.S.: Metody leczenia są w zasadzie takie same, ale ważne jest to, że przyczyny udaru mogą być inne niż u dorosłych. Wprowadzone w ostatnich latach do leczenia udaru niedokrwiennego rewolucje metody leczenia wewnątrznaczyniowego stosuje się także u osób młodych, a także dzieci. Ponieważ nie ma zbyt wielu badań dotyczących ich stosowania w populacji dzieci i młodzieży, decyzje terapeutyczne co do ich wdrożenia często podejmowane są na podstawie wyników badań i obserwacji uzyskanych u starszych dorosłych.
– Ile lat miał najmłodszy pacjent?
Dr G.K.: Przykładem może być np. dwulatek leczony w Szpitalu Uniwersyteckim Lublinie.
– Jak rozpoznać udar u dziecka?
Dr G.K.: Głównym problemem jest w ogóle pomyśleć, że w tak młodym wieku może wystąpić udar mózgu. Niestety, nie zawsze bierze się to pod uwagę i dlatego postawienie właściwej diagnozy udaru u dziecka ulega często opóźnieniu. Dlatego, jak wskazują liczne obserwacje, młodsi pacjenci z udarem, nawet leczeni trombolitycznie zazwyczaj nie są początkowo traktowani jako ofiary udaru mózgu, lecz podejrzewani, np. o wystąpienie padaczki czy zatrucia substancjami psychoaktywnymi.
Dr P.S.: W przypadku dzieci i młodych dorosłych zespoły lecznicze nie mają jeszcze tak dużego doświadczenia, jak w przypadku starszych pacjentów. Tym bardziej, że dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia często najpierw trafiają do mniejszego ośrodka, np. do oddziału pediatrycznego, a leczenie wewnątrznaczyniowe wykonuje się dopiero w specjalistycznym oddziale referencyjnym. To może opóźniać podjęcie leczenia, zwłaszcza jeśli pacjent pochodzi z daleka i musi być przetransportowany do większego ośrodka.
– Z czego wynika wzrost zachorowalności na udar mózgu u młodszych pacjentów?
Dr G.K.: U młodych dorosłych, u których obserwujemy obecnie szczególnie istotny wzrost liczby udarów, w ostatnich latach bardzo zmienił się profil metaboliczny. Badania pokazują, że występowanie zaburzeń metabolicznych, np. nadwagi i otyłości, począwszy od populacji dzieci i młodzieży zwiększa się po 2000 r. Negatywnie zmienił się również styl i zakres aktywności dzieci i młodzieży. Ponadto, w okresie dorastania nakładają się na to jeszcze używki i substancje psychoaktywne, których spożycie wśród młodych osób obecnie wzrasta.
Myślę, że obecnie jesteśmy na etapie zbierania konsekwencji tego faktu u młodych dorosłych. Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zespół metaboliczny oraz stosowanie substancji psychoaktywnych to modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu, które obecnie zaczynają odgrywać duże znaczenie u młodszej populacji. Niestety, jest to prosta droga do powikłań mózgowo-naczyniowych, np. udaru krwotocznego w przypadku nieleczonego nadciśnienia tętniczego.
Dr P.S.: Na całym świecie, zwłaszcza w państwach „wysoko” rozwiniętych obserwowana jest tendencja, że ogólna liczba udarów u osób starszych się stabilizuje, a rośnie głównie w młodszej populacji. Mogłoby się wydawać, że skoro długość życia zwiększa się to powinno być więcej udarów, a tak nie jest, ponieważ mamy lepszą profilaktykę i większą świadomość zagrożenia udarem.
Dr G.K.: Negatywne trendy występują zwłaszcza w Europie Środkowo-Wschodniej. My jesteśmy teraz na tzw. „fali wznoszącej”, natomiast w krajach tzw. starej Europy procesy te miały miejsce wcześniej i są obecnie stabilizowane, co widać na przykładzie epidemii cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Nie pomaga nam też ogólna zmiana styl życia w Polsce – wszyscy w tej chwili dużo pracują, mniej się ruszają, zmieniła się też nasza dieta. Nie każdy może sobie pozwolić nie tylko na aktywny tryb życia, ale również na zdrową dietę, która jest w tej chwili zazwyczaj droższa. Przykładem może być np. tzw. dieta śródziemnomorska, która ma udowodnione działanie ochronne przed udarem i przed chorobami naczyniowymi, oparta na świeżych produktach – warzywach i owocach oraz przetworach morza. Tańsza żywność, zwykle wysoko przetworzona, jest także bardziej kaloryczna i zawiera nie tylko konserwanty chemiczne (tzw. „E”), ale także więcej soli, cukrów prostych i tłuszczu. Te wszystkie elementy się na siebie nakładają i stąd, wśród 30 czy 45 latków obserwujemy coraz więcej osób otyłych, z cukrzycą i nadciśnieniem i w konsekwencji więcej jest incydentów mózgowo naczyniowych.
– Jak w takim razie można zapobiegać udarom?
Dr P.S.: Najprostszą formą profilaktyki jest regularny, szybki spacer, po prostu chód. Dawniej były wyznaczane ramy, że najlepsza jest określona ilość treningów w tygodniu i miały trwać przynajmniej pół godziny, a ostatnie badania pokazują, że każdy ruch pomaga.
Dr G.K.: Tak naprawdę udar mózgu nadal jest chorobą, w której jak nigdzie sprawdza się zasada Hipokratesa: lepiej zapobiegać niż leczyć. I to od najmłodszych lat. Przede wszystkim promujmy zachowania prozdrowotne – odpowiednie nawyki żywieniowe oraz ruch. Promujmy właściwe wzorce u naszych dzieci. Zamiast hulajnogi elektrycznej kupmy rower lub zwykłą hulajnogę, aby dziecko mogło wykonać jakąkolwiek aktywność, nawet z niewiele większym wysiłkiem i odnieść z tego o wiele większą korzyść.
– Czy w ostatnim czasie w terapii udaru pojawiły się nowe technologie lub leki?
Dr P.S.: W ostatnich latach dokonała się prawdziwa rewolucja polegająca na wprowadzeniu leczenia wewnątrznaczyniowego udaru niedokrwiennego mózgu. W Polsce nadal jest to program pilotażowy i czekamy aż zostanie rozszerzony na większą liczbę ośrodków. W tej chwili toczą się także prace dotyczące leczenia udaru krwotocznego, w którego przypadku zalecenia są na razie nie do końca określone. Największy postęp dokonał się w przypadku tzw. krwotoków polekowych, tzn. wprowadzenia bezpieczniejszych preparatów w leczeniu chorych z migotania przedsionków oraz skuteczniejszych metod neutralizacji ich działania w udarze krwotocznym.
Dr G.K.: Uzupełnieniem nowych technologii może być także leczenie biologiczne, czyli leki tworzone za pomocą metod inżynierii genetycznej, podobne do stosowanych już obecnie w terapii stwardnienia rozsianego. Dostępne publikacje wskazują, że w ich przypadku być może otwiera się nowa płaszczyzna do celowanej terapii udaru mózgu, np. poprzez modyfikację czynników prozapalnych, które coraz częściej uznawane są za kluczowy element w rozwoju pierwszych objawów udaru. Ale to jest oczywiście przyszłość…
Dr P.S.: Niestety z pewnością powszechne wprowadzenie leczenia biologicznego udarów mózgu będzie bardzo trudne i kosztowne. Przykładem skali kosztów może być program terapii dla pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni. Koszt ich leczenia jest wyższy niż obecny koszt leczenia wszystkich udarów w całej Polsce.
– Ja wiec będą wyglądały zmiany terapii udarów mózgu w Polsce?
Dr P.S.: Wiemy, że Ministerstwo Zdrowia dało wstępną zgodę na przygotowanie strategii leczenia chorób neurologicznych, a udar mózgu został wybrany jako jedna z sześciu chorób objętych tą strategią. To nie będzie jednak proste. Do przeprowadzenia skoordynowanych działań wszystkich specjalistów trzeba będzie dysponować odpowiednio dużą liczbą dobrze opłacanego personelu. Inaczej to się nie uda.
Dr G.K.: Nawet w najlepszych ośrodkach nowoczesne metody udaru stosowane są tylko u części chorych, ponadto nie u wszystkich są one skuteczne. W Polsce ilość chorych leczonych metodą trombolizy i tombektomii nie przekracza 15-18 proc. Pozostałe ponad 80 proc. chorych otrzymuje tylko leczenie objawowe i profilaktykę oraz wczesną rehabilitację, do której dostęp jest również nierównomierny. Na tym polu również konieczne jest uzyskanie istotnej poprawy.
Dr P.S.: Tak, w tej chwili ogromnym problemem w lecznictwie udarowym i w kontynuacji tego leczenia jest właśnie brak dostępu do wczesnej rehabilitacji. Tutaj też istotnym problemem jest fakt, że fizjoterapeuci zarabiają mniej niż inni specjaliści. Zespoły fizjoterapeutyczne przy szpitalach przestają istnieć, a rehabilitanci odchodzą do prywatnych firm. NFZ woli finansować rehabilitację ogólnoustrojową niż rehabilitację neurologiczną, bo ta jest prawie trzykrotnie droższa. Procent pacjentów, który możemy przekazać habilitacji zmniejszył się o połowę. Chory musi radzić sobie sam, a w najlepszym wypadku uda nam się ustalić termin rehabilitacji i wypisać chorego z zaleceniami do domu. To jest potencjalnie słaby punkt tzw. opieki skoordynowanej.
Dr G.K.: Dlatego, niestety nierzadko widzimy, że gdy pacjent po udarze mózgu przychodzi po kontrolę do poradni neurologicznej, jego stan jest gorszy niż w chwili wypisu ze szpitala. Można powiedzieć, że w okresie ostrej fazy choroby, stosując najnowocześniejsze formy terapii zawozimy pacjenta „pod wzgórze” mercedesem, ale na jego szczyt musi się on wspinać na piechotę. I często, bez odpowiedniej rehabilitacji nie daje rady tego zrobić samodzielnie.
– Jak ulepszyć system opieki skoordynowanej?
Dr G.K.: Trzeba zacząć od podstaw. Nie zbuduje się trwałego systemu bez zaplecza ludzkiego. To dotyczy zarówno lekarzy jak pielęgniarek i fizjoterapeutów. Żeby ci ludzie chcieli pracować w zawodzie muszą być dobrze opłacani. Trzeba też zmienić system kształcenia lekarzy rezydentów tak, aby zapewnić trwały i przewidywalny dopływ kadr, również do specjalizacji neurologicznej. Żeby system dobrze działał specjalizacje muszą być obsadzone równomiernie.
Dr P.S.: Tak naprawdę system opieki skoordynowanej prowadzimy już od dawna. Niektóre działania niszczą ten system. Z poradni udarowych, zgodnie z wymogami, nakazuje się zdjąć szyldy. Teraz nie mona prowadzić poradni przeznaczonych tylko jednej chorobie, może być tylko Poradnia Neurologiczna, dla wszystkich chorób neurologicznych. A powinny istnieć poradnie leczenia udarów mózgu czy leczenia choroby Parkinsona, ponieważ poszczególni lekarze znają się najlepiej na przypadkach, w których się specjalizują. Nie jest tak, że każdy neurolog wie wszystko najlepiej o wszystkich chorobach neurologicznych.Ponadto pacjent musi mieć też dostęp do badań w odpowiednim czasie, a nie wtedy, kiedy jest wolne miejsce w kolejce, czyli średnio za pół roku. Gdybyśmy w pełni stosowali się do tych zaleceń funduszu, to ci pacjenci już dawno by zginęli. Tak więc opiekę skoordynowaną w ośrodkach, które zajmują się leczeniem udaru prowadzimy od dawna, trzeba to tylko usankcjonować.
– Co można w tej chwili powiedzieć o pilotażowym programie wprowadzenia trombektomii mechanicznej?
Dr G.K.: Uważam, że ten program powinien być zorganizowany w sposób otwarty, wówczas najpełniej zyskają na tym pacjenci. Każdy środek, który dysponuje personelem i możliwością efektywnego wykonywania zabiegów endowskulanych powinien móc je przeprowadzać. Mamy w tej chwili sieć takich oddziałów z zapleczem sprzętowym i jest ich znacznie więcej, niż ujętych w programie pilotażowym. Hipokryzją jest mówić, że czas to mózg i kazać przewozić pacjenta do innego szpitala w najbardziej kluczowym momencie, czyli do szóstej godziny od wystąpienia udaru, narażając go tym samym na transport, zmianę temperatury, ciśnienia i stres… To wszystko pogarsza rokowania!
Dr P.S.: W Sandomierzu jest tak, że stacjonujące karetki z lekarzem są oddalone o 100 km. od Sandomierza. Zamawiając karetkę do pacjenta z udarem, ona musi przyjechać z Buska, Kielc lub Starachowic, co oczywiście trwa. Jedyna więc możliwość, to transport lotniczy. Niestety na ostatnie pięć prób przetransportowania pacjenta do innego ośrodka udało nam się wysłać jednego, a czterech nie otrzymało pomocy. A z drugiej strony w sandomierskim szpitalu mamy wszelkie umiejętności i możliwości, żeby przeprowadzić odpowiedni zabieg i pomóc tym ludziom. Ale nie zostaliśmy wyznaczeni do udziału w programie pilotażowym i nie możemy tego robić. Uważam, że jeżeli jakiś ośrodek ma wyszkolonych ludzi, którzy mogą te zabiegi wykonywać, to powinien być to system otwarty.
Rozmawiała: Magda Brozio
