O rozpoznawaniu depresji poudarowej, neurorehabilitacji, autorehabilitacji i unikaniu stresu, rozmawiamy z prof. Aliną Borkowską, kierownikiem Katedry Neuropsychologii Klinicznej CM UMK w Bydgoszczy.
Neuroaktywacja.pl: Pani Profesor, można odnieść wrażenie, że rehabilitacja neuropsychologiczna w przypadku osób po udarach jest w Polsce traktowana nieco „po macoszemu”. Najczęściej nie jest refundowana, a wielu chorych, którzy opuszczają oddział udarowy nie ma nawet zalecenia kontaktu z psychologiem…
Prof. Alina Borkowska: Rzeczywiście w tej kwestii jest jeszcze bardzo wiele do zrobienia. Bardzo niepokojąco wygląda na przykład kwestia wczesnego rozpoznania depresji poudarowej. To ogromny problem, ponieważ u 80 procent chorych po udarze zapada na depresję nie ze względu na wcześniejsze skłonności, ale z racji specyfiki uszkodzenia mózgu w wyniku udaru.
Dzieje się tak, bo udar często dotyka tych samych struktur, które są włączone w etiopatogenezę zespołu depresyjnego. Ponieważ bardzo często brakuje wiedzy na ten temat, brakuje też rozpoznania, a więc i leczenia. Bardzo wielu chorych, którzy do mnie trafiają z ewidentną depresją poudarową w ogóle nie było leczonych. Natomiast badania – nawet sprzed wielu lat, mówią wyraźnie o tym, że jeżeli włączy się leczenie przeciwdepresyjne natychmiast po udarze, chory ma lepsze funkcje poznawcze, lepiej funkcjonuje psychospołecznie. Mało tego – zmniejsza to także ryzyko zgonu po wielu latach. Okazuje się więc, że ludzie, którzy mieli to szczęście, że ktoś zauważył, że jego depresja poudarowa powinna być leczona, mają większe szanse na to, by 10 lat po udarze żyć i funkcjonować dobrze.
– Czyli fakt, że chory po przejściu udaru nie ma motywacji do podjęcia pracy nad sobą i rehabilitacji – brak motywacji do rehabilitacji, może często wynikać z depresji?
Prof. AB: Dokładnie! A z drugiej strony jeżeli nie wszyscy ludzie, którzy organizują opiekę medyczną w Polsce są świadomi tych problemów, to trudno wymagać od chorych odpowiedniej współpracy w leczeniu.
– Na jakim etapie można stwierdzić występowanie depresji poudarowej?
Prof. AB: Już bardzo wcześnie. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono badania, w których biorąc pod uwagę, że depresję może rozwinąć bardzo duży odsetek chorych po udarze, bo aż między 60 a 80 procent, podawano pacjentom lek przeciwdepresyjny już od pierwszej doby po udarze. Okazało się, że w grupie, która dostawała taki lek, u ok 20 proc. osób wystąpiła depresja, podczas gdy w grupie nieleczonej było to prawie 60 proc.
– Jest więc o co walczyć! Pytanie tylko jak?
Prof. AB: Kluczową kwestią jest rozpoznanie depresji. Nie każdy umie to zrobić. Do zdiagnozowania depresji – szczególnie w przypadku, gdy nie ma jeszcze dobrego kontaktu werbalnego z pacjentem – potrzeba dobrego specjalisty, brakuje też adekwatnych narzędzi do oceny depresji poudarowej we wczesnym okresie od udaru.
– Jak to wygląda w polskich szpitalach?
Prof. AB: Z moich doświadczeń w postawieniu takiej diagnozy pomagają bardzo często rehabilitanci, którzy zgłaszają, że pacjent ma bardzo słabą motywację, albo wręcz czują jego bierny opór. Nie ma jeszcze dobrego kontaktu z pacjentem, ale już widać, że jest negatywne nastawienie do wykonywania ćwiczeń. To, co oni nazywają biernym oporem, czy negatywizmem bardzo często „cudownie” mija po leczeniu przeciwdepresyjnym. Dlatego w tych przypadkach konieczne jest wykonanie pełnej diagnostyki neuropsychiatrycznej.
– Co oprócz trudności w zdiagnozowaniu powoduje, że wiele osób z depresją poudarową nie uzyskuje właściwej pomocy?
Prof. AB: Tak naprawdę, żeby rehabilitacja chorych po udarze była skuteczna, konieczna jest też rehabilitacja społeczeństwa.Bardzo często zdarza się, że ludzie, którzy nie mają pojęcia o specyfice sytuacji, w jakiej znalazła się osoba po udarze, myślą: nie będę jej, czy mu przeszkadzał. Albo, jeśli chory jest depresyjny: może on nie ma ochoty teraz rozmawiać z innymi? Ma taki poważny problem, więc nie chce o tym mówić?Tymczasem musimy pamiętać, że jeśli chory ma mniejszą motywację, to nie wynika to z jego wyboru, że faktycznie chce się wyizolować ze świata. Przeciwnie! Najczęściej taka osoba właśnie w tym momencie potrzebuje, by obudzić w niej motywację. Często pomóc tu mogą właśnie osoby bliskie, przyjaciele, którzy jednocześnie mogą zwrócić uwagę lekarza na problem depresji.
– W ostatnich latach coraz więcej mówi się o neuroprotekcji. Trwają poszukiwania leku, który skutecznie pomagałby chronić mózg po udarze przed dalszymi uszkodzeniami i pomagał w szybszej regeneracji uszkodzonych struktur. Co można doradzić pacjentom w tym obszarze?
Prof. AB: Neuroprotekcja to proces ochrony i regeneracji układu nerwowego, struktury i funkcji neuronów związany z modulacją procesów neurochemicznych istotnych w powstawaniu uszkodzeń układu nerwowego. Jest drogą do poprawy neuroplastyczności i wzmocnienia mechanizmów kompensacyjnych OUN. Nowe metody leczenia w chorobach przebiegających z uszkodzeniami mózgu i zaburzeniami poznawczymi koncentrują się więc na opracowaniu leków wzmacniających aktywność czynników neuroprotekcyjnych, zmniejszających następstwa procesów neurodegeneracyjnych, m.in. stresu oksydacyjnego, w efekcie poprawiających procesy poznawcze i funkcjonowanie chorych. Dostrzega się również neuroprotekcyjne znaczenie terapii wspomagających, jak leczenie następstw stresu, stosowanie odpowiedniej diety i jej suplementów oraz terapii ruchem. Nowe dane neurobiologiczne wskazują na możliwość neuroprotekcyjnego działania niektórych leków stosowanych w leczeniu chorób mózgu, czynniki te są również istotne w opracowaniu nowych rozwiązań terapeutycznych. Powinniśmy więc stosować terapię kompleksową: leczenie farmakologiczne, trening funkcji poznawczych, ruch i fizjoterapia, a także odpowiednia dieta. Terapia powinna być zindywidualizowana, optymalna dla chorego w zależności od prezentowanych przez niego dysfunkcji. Najważniejsze jest jednak, aby była ona systematyczna, bez nieuzasadnionych przerw, włączona w codzienną aktywność pacjenta.
– To znaczy?
Prof. AB: Szanse na to, by efekty rehabilitacji pobudziły mechanizmy neuroprotekcyjne z pewnością wzrosną, jeżeli połączymy działanie farmakologiczne z działaniem neurorehabilitacyjnym i terapią ruchową. Warto pamiętać, że człowiek jest całością, ale każdy człowiek jest inny. Dlatego terapia powinna być indywidualnie dobrana do konkretnego chorego. Żeby była jak najskuteczniejsza, musimy wiedzieć o nim wszystko: jak funkcjonował wcześniej, czym się zajmował itd. Przykładowo – inaczej będzie przebiegała rehabilitacja funkcji przestrzennych u pilota myśliwca, a inaczej u osoby, która nie miała możliwości trenować funkcji przestrzennych. Szybszych efektów w tym zakresie będziemy spodziewali się u osoby, która grała w przestrzenne gry komputerowe od tej, która tego nie robiła.
– Czyli rodzice nie powinni zakazywać dzieciom gier?
Prof. AB: Zależy jakich. Badania coraz częściej potwierdzają, że granie – nawet w starszym wieku, w gry przestrzenne, strategiczne, które angażują myślenie i wykonywanie różnych zadań, jest świetną formą rehabilitacji, bo takie gry rozwijają poszczególne funkcje mózgu. Okazuje się, że szybciej do sprawności wracają te funkcje, które były wcześniej trenowane. Jeśli ktoś żył aktywnie, rozmawiał z ludźmi, czytał książki, na pewno te uszkodzone funkcje, które w tym czasie trenował wrócą szybciej, niż inne. Ale jeszcze raz podkreślam – wykorzystujemy wtedy w terapii wszystkie dostępne środki: zarówno ruch, jak i leki i terapię neurokognitywną. Wszystkie te elementy są ważne i nie pomijanie żadnego z nich zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu w rehabilitacji człowieka po udarze.
– Czy to indywidualne podejście, o którym Pani wspomniała, to specyfika chorób mózgu?
Prof. AB: Każdy człowiek jest specyficzny, każdy ma inne doświadczenia życiowe, inne aktywności życiowe, czynniki, które działają neuroprotekcyjnie lub osłabiają mózg w czasie naszego całego życia. Dlatego rehabilitując osoby po udarze, czy urazie mózgu, musimy wziąć pod uwagę te wszystkie czynniki. Oczywiście każdy z nas ma dwie półkule, dwa hipokampy, płaty czołowe, skroniowe itd., ale sposób w jaki u danej osoby zorganizowana jest funkcja może być różny. U niektórych osób funkcje są bardziej zlateralizowane, czyli mocniej przypisane lewej lub prawej półkuli. Jest tak często u mężczyzn, którzy dzięki temu mają lepsze funkcje przestrzenne: lepiej jeżdżą samochodem, czy radzą sobie ze sprawnościami fizycznymi, za to kobiety łatwiej ogarniają wiele różnych tematów jednocześnie. Dlatego też niektóre osoby zajmujące się rehabilitacją mówią, że łatwiej jest rehabilitować np. kobietę, niż mężczyznę. Podobnie osoby leworęczne, czy oburęczne mają mniejszy stopień lateralizacji, czyli w ich mózgu więcej ośrodków lewej i prawej półkuli odgrywa istotną rolę w przebiegu danego procesu psychicznego. Takich czynników jest bardzo dużo, dlatego każdy z nas jest inny. Każdy z nas także inaczej chorował. Ma to szczególnie duże znaczenie w dzieciństwie, kiedy układ nerwowy dopiero się kształtuje. To wszystko powoduje, że możemy rehabilitować podobnie kilka osób i u każdej z nich mieć inny efekt. Dlatego również tempo rehabilitacji jest indywidualne. Osoby, które więcej pracowały umysłowo, które mają większą rezerwę poznawczą rehabilitują się szybciej, ale u każdego człowieka można na tyle wzbudzić mechanizmy tej sieci neuronalnej, że będą one potem same rehabilitowały siebie nawzajem.
– Jak działa taka autorehabilitacja?
Prof. AB: W rehabilitacji często staramy się np. pobudzić obszary mózgu, które nie zostały uszkodzone do przejęcia funkcji z obszarów uszkodzonych. Mózg jest bardzo ciekawie zorganizowany. Nie jest tak, że jeden kawałeczek mózgu, czy neuron odpowiada za jedną funkcję. Funkcje są zorganizowane na zasadzie sieci. Istnieją połączenia pomiędzy różnymi ośrodkami kory mózgowej, pomiędzy ośrodkami w korze i głębokimi strukturami wewnątrz mózgu, podkorowymi. Jeden element tej sieci może być kluczowy dla jednej funkcji, ale jednocześnie mieć ogromne znaczenie dla innej funkcji, która w tym momencie jest zaburzona.
– Na przykład?
Prof. AB: Jest takie połączenie neuronalne pomiędzy korą czołową, wzgórzem i móżdżkiem, czyli strukturami podkorowymi, które jest bardzo ważne dla tzw. funkcji wykonawczych, jak rozwiązywanie problemów, czy zauważanie wielu informacji jednocześnie. Są to funkcje łączące się z przystosowaniem, adaptacją do życia. Jeśli udar zniszczy jakąś część tej sieci, czy osłabi jej działanie, to wykorzystanie innej funkcji, która jest sprawna i jest oparta o tę sieć pomaga rehabilitować tę, która jest mniej sprawna. Co istotne – dzięki temu chory też widzi postęp, że nie jest z nim tak źle, że nie wszystko przestało działać. Taka rehabilitacja pozwala uruchomić specyficzne mechanizmy kompensacyjne w naszym mózgu, które każdy z nas ma.
– I które uruchamiają się w momencie, kiedy jakaś część mózgu zostanie uszkodzona.
Prof. AB: Dlatego nierzadko mówię pacjentom po udarze: daj swojemu mózgowi święty spokój, pozwól mu się regenerować. Oczywiście – rehabilituj się w kompleksowy sposób, ale jednocześnie nie destabilizuj swojego mózgu.
– Czyli?
Prof. AB: Unikaj stresu. Bo właśnie stres jest głównym czynnikiem destabilizującym pracę mózgu. Stres dodatkowo uszkadza mózg. Wykazano, że hormony stresu, jak choćby kortyzol – uszkadzają komórki hipokampa, czyli struktury bardzo ważnej dla pamięci i funkcji przestrzennych, jak również dla emocji. Dlatego chorzy powinni szczególnie dbać o to, by nie działać destrukcyjnie tworząc samemu wewnętrzne ciśnienie: „ja muszę!”. Bardzo ważne jest zrozumienie, że regeneracja mózgu musi jakiś czas potrwać. Nie da się tu zrobić nic „na siłę”. Nie ma cudownej tabletki, którą przyjmiemy i na drugi dzień będziemy zdrowi. Proces regeneracji w dużym stopniu polega na tym, że mózg radzi sobie z uszkodzeniem wytwarzając inne połączenia neuronalne. Po jakimś czasie może więc zorganizować sobie inaczej funkcję, która została uszkodzona, wcale niekoniecznie gorzej, niż przed udarem. Ale musimy mu dać po pierwsze czas, a po drugie święty spokój i odpowiednie ćwiczenia neurokognitywne.
– Powinno się więc traktować udar, jako jedno z życiowych doświadczeń, z którym po prostu trzeba sobie poradzić?
Prof. AB: Nie ma się co nakręcać i wpadać w histerię z powodu tego, że dostało się udaru. Trzeba raczej powiedzieć sobie: trudno, stało się, ale skoro już tak jest, to nie będę robił sobie kolejnego problemu dla naszego mózgu stresując się. Zamiast tego trzeba robić co możemy, żeby naszemu mózgowi pomóc, a on naprawdę z wieloma rzeczami sam sobie da radę. Kiedy złamiemy nogę to wiemy, że trzeba poczekać na wyzdrowienie, to samo należy się uszkodzonemu mózgowi.
– Pacjentom jest z pewnością ciężko to zrozumieć.
Prof. AB: Szczególnie osobom młodym, którym często wydaje się, że choroba jest czymś, co nie powinno ich dotyczyć. Warto jednak pamiętać, że rok „stracony” na skutek choroby, w którym musimy zrezygnować z aktywności w szkole, czy w pracy, w skali całego życia jest tylko niewielkim wycinkiem. O wiele ważniejsze jest pozwolenie sobie na regenerację i powrót do zdrowia, niż obawa przed stratą jakiejś życiowej szansy. Jeśli ze spokojem i pokorą przyjmiemy, że naszemu mózgowi musimy dać trochę czasu na ogarnięcie się, efekty będą szybsze i trwalsze.
