Udar mózgu to wciąż ogromne wyzwanie dla współczesnej medycyny. Średnio 6 milionów osób na świecie umiera z powodu udaru mózgu, a wielu chorych nie odzyskuje sprawności. To druga przyczyna zgonów na świecie i najczęstszy powód inwalidztwa wśród dorosłych.
Od kiedy udar mózgu został włączony do grupy chorób neurologicznych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, metody leczenia i postępowania z pacjentami uległy zmianie, a neurolodzy stali się głównymi specjalistami określającymi zasady postępowania.
– Na przestrzeni lat w Polsce miało miejsce kilka takich „kroków milowych” w kwestii leczenia udarów – mówi prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Pierwszy z nich to odkrycie w latach 90., że aspiryna podana po udarze zmniejsza ryzyko następnych incydentów oraz poprawia rokowania. Kolejny to stworzenie oddziałów udarowych i analiza skuteczności ich działania oraz koncentracja na kompleksowej opiece ze strony wykwalifikowanego zespołu, w skład którego wchodzi wielu specjalistów: neurolog, kardiolog, psycholog, internista, fizjoterapeuta, rehabilitant i wykwalifikowane pielęgniarki.
– Kolejnym przełomem było prowadzenie w Polsce trombolizy dożylnej. Dokonaliśmy tego w 1996 roku, czyli wyprzedziliśmy Europę o sześć lat. Co więcej, od 2009 roku tromboliza znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych – mówi prof. Danuta Ryglewicz.
Choć zmiana ta mocno poprawiła skuteczność leczenia, konieczne było wprowadzenie dalszych ulepszeń, przede wszystkim dlatego, że w leczeniu dożylnym poważnym ograniczeniem jest czas. Leczenie dużych skrzepów tą metodą jest nieskutecznie.
Kolejny „krok milowy” na drodze do skuteczniejszego leczenia udarów, to wprowadzenie w 2006 roku trombektomii mechanicznej, która jest dziś standardem postępowania i ma duże szanse na refundację.
Jak wygląda leczenie udarów w Polsce?
– Mamy określone standardy postępowania, zgodne z zaleceniami Unii Europejskiej i świata. Stosowanie opracowanych ścieżek postępowania pozwala na szybszą diagnozę i leczenie – mówi prof. Ryglewicz.
W Polsce działają 174 oddziały udarowe. Wielu zwolenników ma też pomysł tworzenia centrów interwencyjnych leczenia udarów. Obecnym standardem postepowania jest stosowanie trombektomii w przypadku chorych, którzy doznali udaru niedokrwiennego i u których zastosowanie tego zabiegu jest wskazane.
– Leczenie trombolityczne, stosuje się do czterech i pół godziny po incydencie, ale jest możliwość poszerzenia okna terapeutycznego – zauważa doktor Ryglewicz. – Lek można podać po zalecanym czasie, o ile przeprowadzi się odpowiednie badania neuroobrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, ocenę krążenia obocznego, czy perfuzję, które pozwolą dostrzec obszar niedokrwienia – dodaje.
Przy leczeniu dożylnym trzeba również zwrócić uwagę na ewentualne powikłania pozamózgowe, które aż w 50 proc. przyczyniają się do zgonu wśród osób dotkniętych udarem.
Około 70 proc. pacjentów jest leczonych w oddziałach udarowych. Udar diagnozuje się w oparciu o objawy kliniczne. Można zaobserwować duże różnice w postępowaniu w zależności od województwa czy szpitala. W praktyce, mimo dobrych statystyk ogólnych, stworzenia sieci oddziałów udarowych i zmniejszeniu się śmiertelności do 32 proc., leczenie udarów w Polsce wymaga dalszej poprawy. Aż jedna czwarta chorych jest leczona poza oddziałami udarowymi. Dochodzi do przetrzymywania pacjentów na SOR-ach czy do opóźnionych badań tomografii komputerowej, a w miejscu przyjęcia chorego nie zawsze jest anestezjolog. Najgorsze wyniki ma województwo łódzkie, gdzie aż połowa pacjentów leczy się poza oddziałem, a wielu z nich przetrzymywanych jest na SOR-ach. W województwie lubuskim leczenie dożylne wymaga usprawnienia, bo to tam najrzadziej udaje się je zastosować.
– W latach 1991-1992 oraz 2005-2006 w Warszawie, w dzielnicach Mokotów i Ursynów przeprowadzono badania populacyjne, za które odpowiadał Warszawski Rejestr Udarów oraz Europejski Rejestr Udarów. Sprawdzano m.in. zapadalność na udary. Po porównaniu okazało się, że co prawda ogólny poziom zapadalności nie uległ zmianie, ale śmiertelność do 30 dni po udarze znacząco spadła z 37 proc. w latach 90. do zaledwie 17 proc. w 2006 roku. To bardzo obiecujące wyniki – podkreśla prof. Ryglewicz.
Wszystko dzięki zmianie metod postępowania. Poprawa dotyczy pacjentów wszystkich grup, włącznie z osobami w ciężkim stanie – z zaburzeniami świadomości lub w śpiączce. Warto dodać, że według porównania udar zaczął częściej dotykać osoby powyżej 80 roku życia.
Dane są nieubłagane, ale można to zmienić
Wskaźnik DALY (Disability Adjusted Life Years), który wykazuje stopień obciążenia społeczeństwa daną chorobą oraz ocenia jej skutki jest najwyższy w przypadku chorób mózgu. Przewyższa nawet wpływ chorób krążenia czy nowotworów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że „choroby mózgu” są tu rozumiane jako zaburzenia neurologiczne i psychiczne łącznie, a udary mózgu aż w 50 proc. odpowiadają za wysoki poziom wskaźnika DALY i mają znacznie wyższy odsetek niż depresja czy otępienie.
Udar mózgu nie jest traktowany jako jednostka, ale zespół chorobowy, ponieważ wiąże się z wieloma współistniejącymi dolegliwościami. Aż 85 proc. udarów to udary niedokrwienne, spowodowane niedrożnością lub zwężeniem tętnicy skutkującym niedokrwieniem mózgu. Pozostałe 15 proc. to udary krwotoczne. Przyczyny choroby są różnorodne i należą do nich, m.in. zapalenia naczyń, zmiany w dużych tętnicach wewnątrz i zewnątrzmózgowych lub w małych naczyniach mózgowych, spowodowane zatorem pochodzenia sercowego. Czasami na pojawienie się udaru wpływa genetyka.
W Polsce udar mózgu dotyka rocznie nawet 90 tysięcy osób, z których aż 32 tysiące umierają, a około 40 tysięcy musi żyć z trwałą niesprawnością. Choroba generuje wysokie koszty pośrednie i bezpośrednie. Diagnostyka i leczenie pacjentów czy konieczność zapewnienia chorym dalszej opieki lub renty są kosztowne.
– Dużo lepiej jest zapobiegać udarom niż je leczyć. Zmiana trybu życia, polegająca na zwiększeniu aktywności fizycznej i zwracaniu większej uwagi na to, co jemy oraz leczeniu chorób, które mogą wywołać udar jest niezwykle ważna – mówi prof. Ryglewicz.
Dodaje, że kluczowym elementem sukcesu w przypadku leczenia udarów jest czas, bo komórki nerwowe są bardzo wrażliwe na niedotlenienie.
Pacjent powinien trafić do szpitala jak najszybciej. Kiedy zauważymy najmniejsze objawy udaru, należy wezwać karetkę. Od zachorowania do podania leku nie może minąć więcej niż 90 minut. W przeciwnym razie leczenie będzie dużo mniej skuteczne. U jednej czwartej pacjentów, którzy otrzymali lek odpowiednio wcześnie, choroba wycofała się całkowicie!
