Opieka nad osobami po udarze wymaga szczególnej uwagi i ostrożności. Niektóre czynności mogą wyjątkowo szkodzić choremu, podczas gdy inne dają bardzo pozytywne efekty. O właściwe sposoby postępowania podczas rehabilitacji oraz najczęstsze błędy popełniane przez opiekunów zapytaliśmy Andrzeja Leśniowskiego, dyplomowanego terapeutę PNF i CFT, który wykorzystuje w rehabilitacji terapię bobath dla dorosłych.
Pan Andrzej na co dzień prowadzi gabinet fizjoterapii FizjoActiv w Poznaniu.
Neuroaktywacja: Co powinniśmy robić, żeby prawidłowo pozycjonować osoby dotknięte udarem nie tylko tuż po incydencie, ale również w przewlekłych przypadkach?
Andrzej Leśniowski: Prawidłowo przeprowadzona terapia poudarowa powinna trwać przez 24 godziny po incydencie, ponieważ mózg pracuje całą dobę. Składają się na nią m.in.: profilaktyka odleżyn, przykurczów i zapalenia płuc, poprawa oraz torowanie percepcji ciała w przestrzeni czy wspieranie normalnego ruchu. Terapia ma na celu wytłumianie i redukowanie nieprawidłowych odruchów, które mogłyby doprowadzić do powstania patologii. Powinna ułatwiać stymulację plastyczności centralnego układu nerwowego (CUN) w prawidłowym kierunku, regulować napięcie mięśniowe, torować czucie, a przede wszystkim zapewniać choremu bezpieczeństwo.
– Bardzo ważne jest tutaj pozycjonowanie chorego, czy może pan wyjaśnić na czym ono polega?
AL.: Pozycjonowanie to specjalne pozycje w których chory śpi i wypoczywa. Powinny one być indywidualnie dostosowane do każdego przypadku. Są to: leżenie na prawym i lewym boku oraz na plecach, siedzenie na wózku inwalidzkim lub przy stole. Chory nie powinien zbyt często i przez długi czas leżeć na plecach. Warto zauważyć, że pozycjonowanie trzeba zastosować tuż po incydencie i to nie tylko w fazie ostrej, czyli w przypadku pobytu w szpitalu, ale również w domu. Nie należy stosować pozycji ułożeniowych do rozciągania przykurczy. W tym celu stosuje się długotrwałą elongację. Żeby zapewnić choremu właściwy odpoczynek i terapię, używamy materaca, który nie może być zbyt miękki, poduszek, klinów oraz koców. Podczas rehabilitacji terapeuta może stosować tzw. handling, w ramach którego mobilizuje pacjenta przy użyciu odpowiednich ruchów.
– Jakie działania profilaktyczne należy podjąć, żeby uniknąć powstania odleżyn u chorego?
AL: Bardzo ważne jest, żeby nie używać zbyt miękkich materacy. Trzeba często zmieniać pozycję chorego, optymalnie co dwie do czterech godzin. To może się różnić w zależności od jego indywidualnych potrzeb. Dieta oraz pielęgnacja chorego są równie ważne jak częsta zmiana ułożenia. Musimy także pamiętać, że wszystkie elementy terapii poudarowej powinny być ustalane indywidualnie.
– W jaki sposób należy bodźcować stronę bezpośrednio zajętą udarem?
AL: Chory odbiera wszystkie informacje przez stronę porażoną, więc to właśnie ją powinniśmy bodźcować. Kontakt z pacjentem, czyli rozmowa, dotyk, karmienie, podawanie napojów, pomaganie we wstawaniu z łóżka, pomoc przy przesadzaniu, np. na wózek inwalidzki, czy też asekurowanie podczas chodzenia zawsze powinny przebiegać od porażonej strony. Przykładowo osoba z lewostronnym porażeniem powinna leżeć w taki sposób, by można było podchodzić do niej z lewej strony, a karmienie i wszystkie inne czynności powinniśmy wykonywać także z jego lewej strony. To samo dotyczy radia, telewizora i innych sprzętów multimedialnych. Należy ustawić je z lewej strony chorego. Warto pamiętać, że koncentracja na bezpośrednio zajętej stronie ma szczególne znaczenie w przypadku osób z zaniedbaniem połowicznym.
– Jak zaaranżować przestrzeń, w której na co dzień przebywa chory, aby maksymalnie ułatwić mu rehabilitację?
AL: Ustawienie sprzętu domowego jest kluczowe. Jak już wspominałem wszystkie sprzęty domowe, np. szafka nocna czy krzesełko powinny stać od strony bezpośrednio porażonej. Najlepiej, gdy chory ma dostęp do łóżka ortopedycznego z regulacją wysokości, które powinniśmy ustawić płasko. Nie wolno używać materaca odleżynowego, który może powodować niekorzystne zmiany napięcia mięśniowego. Drabinki i poręcze przyłóżkowe również nie są wskazane, chyba że zostały zamontowane ze względów bezpieczeństwa, żeby uchronić chorego przed upadkiem. Podciąganie się na poręczach czy drabinkach mniej porażoną ręką może skutkować nieodwracalnymi odruchami wyprostnymi, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. Pamiętajmy, że podłoga z dywanem wymaga od chorego zwiększonego wysiłku przy chodzeniu i stwarza niebezpieczeństwo potknięcia, z kolei śliska podłoga obniża sprawność i wywołuje uczucie niepewności. Powinniśmy dbać o to, żeby na podłodze nie znajdowały się zbędne przedmioty, które dla osoby po udarze mogłyby stać się torem przeszkód. Obuwie chorego powinno być wygodne i najlepiej wkładane, zapinane na rzepy lub na gumkę. Buty ze sznurowadłami, klapki i obuwie bez pięty nie są dobrym rozwiązaniem.
– Co robić w przypadku wystąpienia tzw. „bolesnego barku”? Które działania i ćwiczenia są wskazane, a których należy unikać?
AL: Nie powinno się stosować ćwiczeń na rotorze kończyn górnych lub z użyciem bloczków do ćwiczeń. Nie możemy także podnosić chorego za rękę „udarową” ani układać ręki w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej podczas zginania (ruchu do góry). Chory powinien chwytać rękę „udarowa” drugą ręką od spodu w okolicy stawów śródręcza i nadgarstka w pozycji pośredniej tak, żeby nie dochodziło do rotacji wewnętrznej barku. Powinniśmy zapewnić choremu prawidłowe ułożenie w wózku inwalidzkim na bocznych podpórkach dla rąk. Podczas ubierania się, ręce chorego powinny być zabezpieczone i powyżej 90 stopni zgięcia.
– Co robić, jeśli dotknięty udarem się przewrócił? Jak pomóc mu wstać lub położyć się na podłodze? W jaki sposób to ćwiczyć?
AL: Taki incydent powinniśmy potraktować jako element procesu usprawniania i zachować spokój. Najpierw musimy sprawdzić czy chory nie doznał obrażeń i w razie konieczności udzielić mu pierwszej pomocy. Następnie trzeba ułożyć chorego w wygodniejszej pozycji. Warto pozwolić choremu samodzielnie wymyślić sposób na wstanie, pomagając tylko w nieznacznym stopniu. Jednym ze sposobów wstawania jest przekręcenie się na stronę bardziej sprawną przy użyciu przedramieniem lub dłoni tejże strony i oparcie się o stabilny przedmiot, na przykład niskie krzesło lub taboret – jest to pozycja siedząca bokiem ze zgiętymi kolanami. Następnie chory przyjmuje pozycje klęczącą z wysuniętym kolanem nogi porażonej. Wskazane jest robienie krótkich przerw pomiędzy manewrami. Bardziej sprawna stopa ustawiona płasko na podłodze odpycha się by, przenosząc pośladki, usiąść na stopniu lub taborecie.
– Czy można w takim razie przećwiczyć taką sytuację w bezpiecznych warunkach?
AL.: Przećwiczenie sytuacji, kiedy chory kładzie się na podłodze wymaga dużo miejsca i stworzenia poczucia bezpieczeństwa. W tym celu możemy wykorzystać przedmioty o różnych wysokościach, na przykład łóżko, krzesła, stołeczki czy podnóżki. Chory stopniowo przesadza się po kolei na najniższy stołek. Podpiera się ręką silniejszą (mniej zajętą) o podłogę lub niższy przedmiot, a następnie siada bokiem na biodro strony mniej zajętej ze zgiętymi nogami. Czasami potrzebna będzie pomoc opiekuna w przejęciu masy ciała na siebie. Można także uklęknąć przed stołkiem na nodze porażonej bezpośrednio i podeprzeć się ręką silniejszą, by zejść na podłogę. Skręt bioder umożliwi siad na podłodze. Po tych czynnościach można bezpiecznie przejść do pozycji leżącej.
– Czym dla chorego może skutkować bezruch oraz zbyt długie leżenie lub siedzenie w tej samej pozycji?
AL: W naturze człowieka jest ruch, a zbyt długie leżenie lub siedzenie powodują u chorego zamęt w procesie nauczania i przypominania czynności motorycznych oraz zwiększają niesprawność. Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej z pełnym podparciem osłabia mięśnie posturalne i zakłóca odruch prostowania tułowia. Z kolei siedzenie w pozycji zgięciowej prowadzi do zubożenia unerwienia, a w konsekwencji do osłabienia mięśni. Bezruch, poprzez ucisk w jedno miejsce, może doprowadzić do powstania odleżyny. Siedzenie przez większą część dnia utrwala pozycję zgięciową w stawach kończyny dolnej i dodatni odruch podparcia, co uniemożliwia w późniejszym okresie chodzenie. Przerwą w siedzeniu może być pozycja leżąca terapeutyczna, kilkukrotne wstanie i siedzenie lub podparcie głowy poduszkami leżącymi na stole, przy którym siedzi chory. Próby wstawania i siadania na łóżku z pozycji leżącej również będą dobrym rozwiązaniem. Przywraca to naturalną ruchliwość, zwiększa aktywność i zmniejsza znudzenie.
– Dlaczego nie powinniśmy chwytać chorego za ręce, gdy pomagamy mu chodzić, wstawać z łóżka czy krzesła?
AL: Może to doprowadzić do wystąpienia tzw. bolesnego barku i uszkodzenia miękkich tkanek obręczy barkowej. Lepszym rozwiązaniem będzie chwyt opiekuna jedną ręką pod pachę chorego przy równoczesnym obejmowaniu i podpieraniu tułowia. W tej pozycji druga ręka opiekuna w tym samym czasie obejmuje z zewnątrz obręcz barkową strony porażonej bezpośrednio. W ten sposób unosimy tułów udarowca, naciskając okolicę łopatki, ale nie chwytając za nią. Chory powinien w tym czasie aktywnie wstawać i trzymać coś w „zdrowej” ręce, na przykład rękę „porażoną” rękę lub niewielki przedmiot.
– Dlaczego nie powinniśmy wkładać choremu w „porażoną” dłoń twardych przedmiotów?
AL: W wyniku bodźców jakie płyną do uszkodzonego rejonu mózgu z porażonej dłoni nasz mózg poprzez dłoń będzie starał się stale zaciskać twardą powierzchnię, np. piłeczki. Prowadzi to do pobudzenia i umocnienia pierwotnego odruchu chwytnego i bezpośrednio przyczynia się do powstania dłoni szponiastej oraz zwiększenia spastyczności całej kończyny górnej. Jeśli nie można otworzyć dłoni, aby wziąć, a następnie odłożyć przedmiot, chwyt staje się bezużyteczny. Możemy więc wkładać w porażoną dłoń chorego mocno zrolowany ręcznik, ale już piłeczka tenisowa czy jeżyk mogłyby znacząco zaszkodzić.
– Do czego może doprowadzić karmienie lub pojenie chorego w pozycji leżącej?
AL: Mimo że chory jest leżący, należy karmić i poić go w pozycjach wysokich, na siedząco. Ponowne przejście do pozycji leżącej powinno odbyć się najwcześniej 30 minut od spożycia posiłku. Przeciwna sytuacja może doprowadzić m.in. do zachłystowego zapalenia płuc. Jeśli to możliwe chory powinien jadać z innymi członkami rodziny przy stole, jak to miało miejsce do tej pory. Osoba po udarze czuje się nadal częścią rodziny i nie powinniśmy jej izolować.
– Czym jest zachłystowe zapalenie płuc?
AL: ZZP to zapalnie płuc, które powstaje w wyniku stanu zapalnego na skutek wniknięcia treści żołądka do drzewa oskrzelowego. U części osób po udarze następuje zwiotczenie mięśni zwieraczy układu pokarmowego. Dodatkowo karmienie osób leżących w sposób nieprawidłowy, tj. w pozycji leżącej na plecach sprzyja temu zjawisku.
– Jaki jest złoty środek podczas opieki nad osobami dotkniętymi udarem? Jak okazać odpowiednie wsparcie i pomóc się usamodzielnić, a nie ubezwłasnowolnić?
AL: To dość trudne dla opiekuna. Musi wyważyć swoją pomoc, by nie wyręczać chorego w drobnych czynnościach życia codziennego i umożliwić mu robienie błędów, ponieważ w ten sposób następuje nauka „nowych – starych” czynności. Powinniśmy pozwolić choremu decydować i odpowiadać za siebie, oczywiście pod naszym nadzorem. Warto umożliwić choremu realizację jego pomysłów na rozwiązanie problemu. Wielkim błędem jest odizolowanie chorego od codziennych obowiązków i spraw rodzinnych. Zmniejsza to aktywność oraz szansę pełnego powrotu do zdrowia, a także zachęca do odgrywania roli „chorego” przez resztę życia. Co więcej chory powinien mieć czas wolny na swoje sprawy osobiste, żeby mógł się nauczyć korzystania z wolności i zajmowania sobą. Zasada, której warto przestrzegać to: „tłumacz, dyskutuj i nawiązuj kontakt”.
